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稽核工作规划 医保稽核专项工作计划篇一
医保基金稽核工作是基金监管的基本手段，是打击欺诈骗保的基础工作。为充分发挥医疗保障基金的社会效益，维护参保人员的合法权益，保证医疗保障制度安全运行，杜绝欺诈、恶意骗取医疗保险基金等违规行为的发生，根据国家、省、市有关规定，特制订本方案。
一、指导原则
以^v^新时代中国特色社会主义思想为指导，着眼于以人民健康为中心，在全区以定点医疗机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户检查抽查为重点的稽核工作，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，充分发挥医保基金最大效益，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障待遇获得感。层层压实责任，形成了以基金监管股为“中枢”，其他业务股室为“两翼”的医疗保障稽核管理运行机制，促进提升欺诈骗保行为监督管理成效，切实防范欺诈骗保行为。
二、稽核对象
全区各协议医疗机构。
三、稽核内容
1、由基金监管股归口管理所有的问题线索。每季度的最后两周定为专项稽核周，通过日常稽核、专项稽核的方式，进一步加大打击欺诈骗保行为的力度，切实提高我区医疗保障监管工作的规范化水平。
2、结合医保稽核内容和重难点，开展定期理论学习培训、交流经验，熟练掌握相关法规政策，通过练内功、强素质，着力提高检查人员能力素质，解决检查过程中遇到的棘手问题。
3、对定点医疗机构稽核采取“听、查、看”的方式。分类施策，利用大数据筛选、现场抽查病历、查看在院患者、电话随访、调取系统信息等检查方法，重点检查定点医疗机构服务协议的履行情况，检查其是否存在挂床住院、分解住院、多收费乱收费、过度检查、过度治疗、弄虚作假、冒名顶替等行为。
四、严明工作纪律
稽核过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信心公开透明。要严格遵守廉洁纪律的相关规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请，不得影响正常工作秩序。
稽核工作规划 医保稽核专项工作计划篇二
为了进一步规范公司管理，使各项工作有序开展，从而促进工作效率的有效提高，特组织实施世纪俊城物业公司项目稽核检查。
此次稽核检查囊括物业管理中心各专业。
3.1综合管理部品控培训专员职责
3.1.1负责制作《稽核检查表》、拟定检查路线、组织稽核检查成员、安排检查车辆、发放检查文具。
3.1.2检查结束后负责汇总检查结果，拟定稽核报告，下达《整改通知单》，监督实施整改复查。
3.2各部门及受检物业管理中心职责
3.2.1配合稽核成员完成稽核检查。
3.2.2准确、真识的反映项目管理现状。
3.3稽核成员职责
3.3.1学习并熟悉公司各制度条款及工作流程，了解稽核重点检查内容。
3.3.2认真、公正的填写《稽核检查表》，并按时提报。
3.3.3及时反馈和汇报检查中发现的违规运作，同时提出相关改进建议。
稽核成员由总经理、管理中心经理、综合管理部品控培训专员组成。
5.1此次稽核检查时间拟定于年月日
5.2稽核检查采用如下流程：稽核成员按规定时间到达项目
集合管理中心主管级以上人
提出工作难点的研讨会议形式。
7.2会议内容主要围绕检查结果，梳理改进方法为主。
7.3会议结束后受检部门根据会议研讨结果，自行制定整改方案，而后填写物业管理中心整改计划，并将计划提报至综合管理部备案。
附件一：《稽核检查表》
附件二：《整改通知单》
附件三：《物业管理中心整改计划》
稽核工作规划 医保稽核专项工作计划篇三
根据财政部等五部委《企业内部控制基本规范》和xxx《保险公司内部控制基本准则》有关规定，对控股公司内部控制的健全性、合理性和有效性进行审计和评估。编制和提交内部控制自我评估报告，督促内控缺陷整改，确保评价结果客观准确、全面连续。
(2)农业保险审计
根据xxx《关于做好20__ 年农业保险工作的通知》和公司《农业保险专项审计管理办法(试行)》，在总结以前年度农险业务专项审计的基础上，对财险公司八家省级分公司农险业务进行专项审计。 中心支公司审计覆盖面不低于20%。重点对农险业务主要经营指标完成情况及真实性、完整性实施审计和评价。检查是否存在违规执行条款、套取国家资金、侵害农民利益等严重违法违规行为，是否存在“五个严禁”行为。对业务管理、财务管理及综合管理相关内部控制的健全性、恰当性和有效性进行审计和评价。
(3)关联交易审计
根据《保险公司关联交易管理暂行办法》规定，对控股公司和财险公司开展关联交易审计。检查控股公司和财险公司20__年度关联交易是否按照《企业会计准则》及保险公司信息披露的相关规定进行披露;是否按照公司管理制度进行审查;是否按规定向xxx备案或报告等。
(4)资金运用审计
根据xxx《保险资金运用管理暂行办法》及公司相关制度，对控股公司及财险公司资金运用业务进行审计。对控股公司和财险公司保险资金运用相关内部控制的健全性和有效性，实际运作的合规性、真实性和完整性，以及效率效果等方面进行审计和评价。
(5)再保险审计
根据xxx《财产保险公司再保险管理规范》规定，对财险公司再保业务经营情况和管理情况进行审计。整体掌握财险公司再保险业务经营活动的真实性、合法性、效益性，促进公司加强经营管理，实现预期经营目标。
(6)大病保险审计
根据xxx《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》(保监发〔20__〕19 号)和公司《大病保险业务审计制度》的要求，组织对财险公司经营大病保险的广东、湖北、湖南、江苏、辽宁、内蒙古、四川、浙江等8 家分公司进行审计。
(7)印章和有价单证审计
对印章和有价单证管理情况进行审计。印章管理方面重点关注：是否存在私刻公章(含财务专用章、业务专用章等)、公章脱离印章保管人员管理、公章使用审批流程是否规范、个人借出公章、是否留存加盖公司各类印章的空白或信签纸等。有价单证管理方面重点关注：有价单证征订、印制是否规范，是否存在私印有价单证的现象;单证出入库管理是否规范，交接手续是否完善;单证使用是否规范，是否违规手工出单，是否使用已停用单证出单，是否存在系统外出单;作废单证管理是否规范等。
稽核工作规划 医保稽核专项工作计划篇四
20__年我市机关事业单位养老保险工作在局党组的大力支持和正确指导下，始终坚持以人为本，内抓管理，外树形象。按照局党组的年初确定的工作目标，坚持以按时足额发放离退休人员养老金为中心，以强化征收、清欠、稽核为目标，树立了大局意识，发扬了局党组领导下的精兵强将精神，在征收工作遇到了很多难以解决而又无法采取强有力的法律手段的情况下，通过大家的共同努力，圆满完成了本年度局党组交付的各项工作目标任务，截止月底，征收保险金____万元，完成年度目标任务，发放保险金____万元，发放率100%，综合治理，计划生育，安全等责任目标全面完成。下边我把本年度具体工作安排及落实措施向各位领导同志们汇报一下，供大家评议。
一、主要工作和具体做法。
（一）按照局党组08年的总体部署认真学习了“六新”内容，并以实际行动实现了通过学习提升服务水平、提高工作实效，实现全年工作圆满完成。
（二）加强基础数据整理，促进保险工作的开展。数据在养老保险工作，是一个核心、是决策的基础，也是我们经办机构的资源优势。数据不准、底数不清、也就谈不上管理和工作。因此，根据省厅20__年的工作安排和我局08年的工作安排，利用一个月的时间，对96年至今所有参保单位及参保职工的有关信息数据，进行进一步的规范核实，并对长期以来没有结算、暂交的有关单位进行通算核实，从而保证了参保单位职工个人信息和参保单位所报的有关数据的真实性和可靠性，为下一步的工作开展起到了积极推动作用，为养老保险的征缴和五保合一工作的开展提供了有力的保证。
（三）加强调查研究，确保足额征收。为全面准确掌握和了解参保单位的机构编制、在职、在编、在册人员数、工资水平、离退休人员数、离退休工资水平、资金来源、单位效益及养老保险负担能力等相关信息数据的第一手资料，为参保单位缴费做好协调工作。积极组织人员在9-10两个月的时间内，对全市__x家参保单位进行调查、协调和摸底。结果显示全市卫生系统参保单位共有__家，其中__家欠费，__家受益，欠费原因。一是受地理环境限制，住院病人少，收入太底，职工工资难以保障。二是卫生系统领导岗位交流频繁，下届不管上届领导的事、相互扯皮。城建系统参保单位__家，其中欠费的有7家，受益一家，欠费原因一是单位性质自收自支，人员过多收益较差，职工工资很难保障。针对以上调查情况，我们第一与困难单位一把手交流思想，提高他们对养老保险工作的认识，争取得到一把手的重视和支持，通过努力，大部分困难单位都能保证在当期不欠的情况下分时段补缴历史欠费；第二汇报主管局长。通过主要领导的努力协调，把机关养老保险工作纳入了济源市年终考核目标范围，从而对我市养老保险工作起到了积极的推动作用。
（四）加大清欠力度，确保基金应收尽收。今年以来通过摸底稽核和调查努力，在很大程度上讲，参保单位的主要领导对这次工作在认识上有所提高，基本上都能做到当期不欠职工的养老保险金，但负担历史欠费从本身讲就不那么乐意，再加上欠费的原因是多方面造成的，谁也不想自己给自己找难受，所以清欠工作就成了我们社保工作中的一个难题。为此我们把欠费单位按班子成员职数分包到人，八仙过海，各显神通，并和劳动xxx门配合开展工作。一是利用事业单位每年到劳动xxx门年审时给于严格的把关，对欠费大户不清欠和未签定清欠协议的不预年审；二是联合组成征缴小组深入欠费单位进行实地监督检查。加大了清欠力度，效果比较明显。
（五）、强化稽核力度确保基金安全。社会保险基金是广大离退休职工的养命钱。必须严格管理，不能有任何差错。为此，落实好稽核工作也是我们社保机构固根本，管长远、打基础的一项重要措施，是规范管理，强化基金征缴，增强基金支付能力的需要。也是管好、用好维护好广大参保职工切身利益的需要。为此，我们组织人员在一个月的时间里对全市__x名离退休人员进行健康调查。一是对有离退休职工的单位进行书面稽核；二是根据参保单位所报的书面稽核结果进行实地复核，即：要求在规定时间内对该单位离退休人员的退休手册、身份证及健康情况进行实地复核；对异地居住的离退休职工，需邮寄证明材料和有效证件。努力实现稽核工作的正常化、规范化和制度化。通过此次活动的开展，有效防止了瞒报、漏报或死亡不报情况的发生。这对进一步规范机关事业养老保险管理工作，保障基金的安全、完整维护参保单位离退休人员的合法权利，促进机关事业养老保险事业的健康发展具有重大的意义。
（六）、提高工作效率确保工作质量。为了更好地、更高质量、更高效完成日常工作，我们不断完善微机化管理系统。对会计、统计报表的制作不断规范和完善，报表报送比以往更加及时、准确，同时认真核定参保单位和个人的缴费基数，对养老保险金的拨付、审核等业务进行全面系统管理，大大提高了工作效率和工作质量，强化了干部职工的工作积极性。
（七）党风廉政建设。
能够认真执行党风廉政建设各项规定，严格遵守《中国xxx党内监督条例》、《中国xxx党员领导干部廉洁从政若干准则》，要求全处职工，尤其是党员干部经常对照检查自己，不断增强自律意识。工作中严格执行党风廉政建设责任制，坚持原则、秉公办事、以身作则、廉洁奉公。一年来，没有参与影响公务的宴请以及接受馈赠物品，没有发生用公款“吃喝玩乐”等现象，更没有发生各类违法违纪现象。
二、下半年工作思路：
（二）扎实有效地开展机关事业养老保险政策
宣传，营造良好的参保氛围。（三）认真做好稽核工作。在养老保险支付问题上按照相关文件规定进行严格审核，以防止因管理不力所造成的少报、漏报或冒领养老金的情况发生。
（四）继续抓好各项基础工作，加强调查研究，努力探索社保发展的新思路。
（五）与缴费困难的单位做好协调工作。对少数困难单位，暂时无能力缴纳保险金的由参保单位提供书面申请，经有关领导审查批准后暂可缓缴。但必须签定缓缴协议。以确保工作计划的如期完成。
（六）加强信息工作。及时将日常工作中掌握的重要情况以信息形式上报，增强各参保单位及个人的参保意识，营造参保缴费的社会舆论氛围，形成人人关心支持机关事业养老保险工作的良好局面。
三、存在的问题。
（一）存在的问题
虽说我们的工作就目前而言比较顺利，但就长远看国家不出台相关政策，省局没有统一文件，在处理，解决深层次问题上还是有一定的困难和难度。
经费困难直接影响工作的进度。
离退休人员手续审批在人事部门，发放待遇由劳动部门管理，职能交叉给实际工作造成诸多不便。
同志们，社会保险经办工作责任重大，任务光荣。我们要坚定信心，克服同难，开创进去，扎实工作，全面完成明年局党组安排的各项目标任务，努力开创社会保险经办工作的新局面，为构建社会主义和谐社会做出应有的贡献。
稽核工作规划 医保稽核专项工作计划篇五
上半年，在局领导班子的正确指导下，在市局的关心支持下，我科室根据年初制定的工作计划，强化责任意识，提高服务水*，认真完成各项工作任务。
1、职工退休审批工作。
截止到6月底，我科室受理申报登记人数约为8052人，办理退休人数预计为7997人，其中：正常退休900人，特殊工种退休97人，征地农转非7000人。
2、受理病残津贴申报、审核工作。
今年上半年共有7人已通过市劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力，到我科室申报病残津贴，待上级部门就病残津贴的具体实施意见下来后再办理正式领取手续。
3、定点医疗机构、定点零售药店的申报工作。
我科室在3月份已完成4家医疗机构、19家零售药店的定点资格初审工作，并上报人社局审批。
4、*工作。
上半年，我科室受理各类*共6件。
1、在日常业务之外，今年还面临着大批量失地农民的退休审批，时间紧、任务重，我科室人手紧缺。
1、继续加强业务知识的学习，提高政策水*和工作效率，严格执行国家及上级部门的有关政策，办理退休审批工作。
2、办理失地农民退休业务时，积极与相关部门和科室进行业务沟通。
3、对在办理业务过程中所遇到的疑难问题，开展业务讨论，并请示分管领导及上级业务部门，对疑难问题的处理方法要做好备案，以便在以后的工作中遇到类似问题能尽快地拿出处理方法来。
4、做好群众来访、*回复工作。