桩基承台施工方案 桩基工程施工方案(实用5篇)

时间:2023-10-07 12:52:33 作者:翰墨 方案 桩基承台施工方案 桩基工程施工方案(实用5篇)

“方”即方子、方法。“方案”,即在案前得出的方法,将方法呈于案前,即为“方案”。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的方案吗?以下是小编为大家收集的方案范文,欢迎大家分享阅读。

桩基承台施工方案篇一

3、决算审核,承包人必须派专人配合,如无人配合审计,中途缺席超过2天,甲方直接审计或事务所审计,结果仍然有效。

八、工程款的支付

针对桩基工程的特殊性双方约定:

1、施工至付至工程量的%。

2、施工结束后付总价款的%。

3、桩基检测结束后质量齐全已完工程量的%。

4、桩基工程资料提交主体封顶付至合同额的%。

5、材料费用款到发货,合同签订后付材料费用的20%。

九、竣工验收

1、桩基竣工验收由甲方组织。

2、乙方负责提交三套完整的桩基技术资料在验收后15天内提交给发包方。

3、工程未经验收若发包方自行上部施工,出现一切问题由发包方负责。

十、违约、索赔和争议

(一)违约

1、发包人违约;

1)发包人不按时支付工程款,导致施工无法进行时;

2)发包人无正当理由不支付工程竣工结算价款;

3)发包人不履行合同义务或不按合同履行义务的其他情况,发包人承担违约责任,赔偿因其违约给承包人造成的直接经济损失,顺延的工期,并支付违约金。

4)因发包人原因造成承包人停工,由此造成承包方桩机台班停置费按1000元/天计算。

2、承包人违约

1)承包人不能按协议所约定的工期或监理工程师(业主)同意顺延的工期内完成。

2)因承包人施工质量达不到协议书约定的质量标准。

3)承包人不履行合同内义务的其他情况等,则承包人赔偿因其违约给发包人造成的一切损失。

4)开始正式打桩后,发包方发现承包方不能满足经现场监理审批的工期要求(合同天数),发包方有权另加工程队伍,承包方不得阻挠。

(二)索赔

1、当一方向另一方提出索赔时,要有正当的索赔理由,且有索赔事件发生的有效证件;

2、当一方向另一方提出索赔要在索赔事件发生后28天内送交报告,受理方要在28天内予以回复,否则视为该索赔已认可。

(三)争议

双方约定,在履行合同过程中或未尽事宜发生争议时,在协商未果的情况下,可直接向工程所在地人民法院提起诉讼。

十一、有关事项

1、为保证工程能顺利实施,发包方委派同志为工地代表,承包方委派为工地代表,随时协调处理工程施工中的一切事项。

2、本合同自签订之日起生效,工程款结清后自行废止。

3、本合同条款与国家、省、市有关法律相抵触时,一律以国家、省、市法律法规为准。

十二、其它

1、合同价款中含第一次试桩检测期间的机械停滞周期为15天,超过此期间停滞费用另计。

2、如因第一次试桩结果未能满足设计要求,再次要求打试桩,机械停滞费台班按投标报价所报费再行结算。两种规格一种试桩合格不计停滞费,两种都不合格按元/天/台。

3、如需引孔或增加其它的技术施工措施所造成的费用另行协商结算。

4、按照合同工期,乙方每提前或延期一天,甲方予以奖励或处罚2000元/天。因付款不及时造成工期延误,按机械停滞台班补偿。

5、合同签订后,若乙方无正当理由机械设备不进场或甲方无故拒绝乙方进场施工,则违约方赔偿另一方10000元整。至合同签订后2天内。

6、甲方要满足本合同签订幢楼桩基工程连续施工,如果中途停滞时间超过一周,甲方补偿乙方一周以外每天停滞费2000元/天,需要临时桩机退场,甲方补贴进退场费陆万元/次。

7、合同中未尽之处,以现场实际进行签证。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

桩基工程施工合同范文3

甲方:

乙方:

根据《合同法》及其他相关法律的规定,甲乙双方本着友好协商和自愿的原则,就乙方承包桩基施工工程一事达成如下协议,甲乙双方均应按照本协议项下的规定严格执行,确保工程的顺利完工。

一、工程概况

1、工程名称:广东省汕头市马浦镇1#高架桥桩基工程

2、工程基本情况:桩基总量1500根,孔深35m至60m,工程单价280元/m。

二、双方权利义务

1、甲方提供本施工工程所需的吊车、下笼、三通一平,并应当提供施工工人住房,本施工工程水、电费由甲方负责。

2、合同签订后,乙方应该尽快组织机械设备进场施工,如因乙方的原因而迟迟不能进场施工,甲方有权追究乙方的违约责任。

3、甲方应该在乙方机械设备进场后5日内提供好本合同第二条第1款所规定的内容,超过5日的,甲方应向乙方承担违约责任。

4、甲方应该为乙方的施工提供良好条件,包括工作面、征地等,保证乙方按照正常的工期进行施工,如因甲方原因导致乙方暂停或者不能施工等影响工程施工进度的情形,甲方应向乙方承担违约责任,造成损失的,还应该承担赔偿责任。

5、乙方保证按照相关的质量标准进行施工,保证工程的施工质量,如甲方认为乙方的工程施工质量不合格,其应该向乙方提供标准的工程质量报告,否则即视为工程施工质量合格。

6、如工程出现施工质量问题,乙方有义务组织修复,修复费用由甲方承担。

7、合同签订后,如因工程施工难度增加、质量标准提高等原因造成乙方施工成本增加的,增加部分的费用由甲方承担。

三、工程结算及付款方式

1、甲方每月的1日至3日向乙方支付上月工程总量80%的工程款,结算依据为上月工程总量和本合同第一条第2款规定的工程单价,否则甲方应该向乙方承担违约责任。

2、本工程全部竣工完成后3个月内,甲方应向乙方支付余下的工程款,否则甲方应向乙方承担违约责任。

四、违约责任

1、甲方违反本合同第二条第1款、第3款、第4款的规定,应该向乙方承担本合同项下工程款%的违约金,如甲方继续违约,致使乙方无法施工的,甲方在向乙方承担违约责任后,乙方有权单方解除合同。

2、甲方违反本合同第三条第1款的,应向乙方承担该月施工工程款%的违约金,累计数月未结算的,总违约金由各月违约金相加计算,超过3个月未按照要求结算工程款的,乙方有权单方解除合同并追究甲方的法律责任。

3、甲方违反本合同第三条第2款的规定,应向乙方承担未结算工程款%的违约金,并同时向乙方承担同期银行贷款利率4倍的利息。

4、乙方违反本合同第二条第2款规定的,应向甲方承担合同总额%的违约金。

五、争议解决

甲乙双方履行本合同发生争议的,由双方协商解决,协商不成的,可以向人民法院提起诉讼。

六、本协议未尽事宜,双方可以签订补充协议。

七、本协议一式2份,甲乙双方各持一份,具有同等的法律效力。

八、本协议自甲乙双方签字之日起发生法律效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

桩基承台施工方案篇二

工程发包方:(甲方)

工程承包方:(乙方)

为保证工程顺利施工,双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及相关法律、法规经协商达成以下协议条款:

一、工程概况

工程名称:

工程地点:

工程内容:

二、工程承包范围

承包范围:

三、合同工期

1、工程施工日期年月日机械进场。

2、打试桩结束时间月日。

3、正式施工全部工期为天有效工作日,正式施工为年月日,正式施工日期有提前或退后业主提前天通知承包方。

4、因雨天、停水、停电、设备变更、群众阻碍、地下障碍物及不可抗拒的自然因素影响则工期顺延。(发包签证为准)。

5、试桩检测时间不包括在有效工作日内。

四、质量标准

1、工程质量标准:

2、承包方施工的管桩必须达到一、二类标准。不得出现三、四类桩。

五、合同价款

合同总价:施工费用约元(元),管桩材料费用约元(元),结束后按实调整。

六、双方权利和义务

(一)发包方的权利和义务

1、施工现场三通一平(路通、水通、电通电源至施工现场100米内、施工现场平整),由发包方在机械设备进场前3日内完成,并能满足桩机运输车辆正常通行,提供地下管网平面图并负责清理现场障碍物(便道位置由乙方指定,甲方负责实施)。

2、负责在开工前3日提供施工图,场地地质勘探报告各二份,并组织图纸会审,形成书面纪要。

3、负责协调建筑物主轴线的定位,确定现场水准点和坐标控制点。

4、负责管桩的及时供应且运至桩机施工地点的30米范围内。

5、有权监管承包方施工过程中的一切生产活动,但不得强行干涉或违背可观规律去乱指挥,否则造成一切安全生产质量事故由发包方承担。

6、有义务协调解决施工现场四邻关系。

(二)承包方的权利和义务

1、按照国家验收规范完成工程桩基设计图纸及相关变更内部内容。

2、提交承包方有效的资质文件。

3、做好开工前的各项准备工作,包括场内定位放线,设备进场并调试完毕做好施工人员的组成工作。

4、编制施工组织设计,提交开工报告于开工前报业主或监理,经审批后方可正式开工。

5、现场施工必须按照设计图纸、国家规范及安全操作规程,按章操作。

6、应对施工人员进行安全教育后再上岗,做好文明施工,确保无安全质量事故。

七、工程量确认

1、工程量计算办法:

(1)桩长度计算方法:按设计图纸及相关设计变更有效桩长以延长米计算。

(2)施工综合单价:phc600(130)ab:元∕米综合单价中包括机械进出场费、压桩费、截桩费、电费、自然地面至桩顶变更间的送桩费等,如设计桩长有变更价格另定。

(3)材料单价:phc600(130)ab:元∕米

2、工程桩检测合格,甲方在接到决算报告30天内,按图纸核定已完工程量。若发包人在收到承包人决算报告30天内未进行计量或以各种理由不计量,则从第31天起报告中开列的工程量即视为被确认,作为工程价款支付依据。

桩基承台施工方案篇三

1、乙方在施工前认真熟悉施工图纸,并按图纸要求进行放线

3、保证施工机械正常工作;

4、乙方按有关规定采取严格的安全防护措施,承担由于自身安全措施不力造成事故的责任和因此而发生的费用。

5、负责载体桩施工资料的现场记录、收集、整理、负责建设单位、监理单位的签字盖章。并按照山西省地方标准装订,装订完成后交付给甲方。

第七条双方施工现场代表

本工程甲方指派同志、乙方指派同志为现场代表,共同解决施工中的有关问题,行使合同约定的权力、履行合同约定的义务。

第八条违约责任

甲乙双方应严格履行各自合同条款,保证合同顺利履行。如任何一方发生使合同无法履行的行为,应承担对方的经济损失。

第九条本合同履行过程中根据合同发生的会议纪要、签证、各种通知文件、委托、证书等书面形式资料均应作为合同条款的补充内容,与合同条款具有同等效力。甲乙双方认真履行合同,双方发生纠纷应友好协商解决,若解决不成,可向项目所在地人民法院诉讼。

第十条本合同一式两份,甲、乙双方各执壹份,具有同等效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

桩基工程施工合同范文3

工程发包方:(甲方)

工程承包方:(乙方)

为保证工程顺利施工,双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及相关法律、法规经协商达成以下协议条款:

一、工程概况

工程名称:

工程地点:

工程内容:

二、工程承包范围

承包范围:

三、合同工期

1、工程施工日期年月日机械进场。

2、打试桩结束时间月日。

3、正式施工全部工期为天有效工作日,正式施工为年月日,正式施工日期有提前或退后业主提前天通知承包方。

4、因雨天、停水、停电、设备变更、群众阻碍、地下障碍物及不可抗拒的自然因素影响则工期顺延。(发包签证为准)。

5、试桩检测时间不包括在有效工作日内。

四、质量标准

1、工程质量标准:

2、承包方施工的管桩必须达到一、二类标准。不得出现三、四类桩。

五、合同价款

合同总价:施工费用约元(元),管桩材料费用约元(元),结束后按实调整。

六、双方权利和义务

(一)发包方的权利和义务

1、施工现场三通一平(路通、水通、电通电源至施工现场100米内、施工现场平整),由发包方在机械设备进场前3日内完成,并能满足桩机运输车辆正常通行,提供地下管网平面图并负责清理现场障碍物(便道位置由乙方指定,甲方负责实施)。

2、负责在开工前3日提供施工图,场地地质勘探报告各二份,并组织图纸会审,形成书面纪要。

3、负责协调建筑物主轴线的定位,确定现场水准点和坐标控制点。

4、负责管桩的及时供应且运至桩机施工地点的30米范围内。

5、有权监管承包方施工过程中的一切生产活动,但不得强行干涉或违背可观规律去乱指挥,否则造成一切安全生产质量事故由发包方承担。

6、有义务协调解决施工现场四邻关系。

(二)承包方的权利和义务

1、按照国家验收规范完成工程桩基设计图纸及相关变更内部内容。

2、提交承包方有效的资质文件。

3、做好开工前的各项准备工作,包括场内定位放线,设备进场并调试完毕做好施工人员的组成工作。

4、编制施工组织设计,提交开工报告于开工前报业主或监理,经审批后方可正式开工。

5、现场施工必须按照设计图纸、国家规范及安全操作规程,按章操作。

6、应对施工人员进行安全教育后再上岗,做好文明施工,确保无安全质量事故。

七、工程量确认

1、工程量计算办法:

(1)桩长度计算方法:按设计图纸及相关设计变更有效桩长以延长米计算。

(2)施工综合单价:phc600(130)ab:元∕米综合单价中包括机械进出场费、压桩费、截桩费、电费、自然地面至桩顶变更间的送桩费等,如设计桩长有变更价格另定。

(3)材料单价:phc600(130)ab:元∕米

2、工程桩检测合格,甲方在接到决算报告30天内,按图纸核定已完工程量。若发包人在收到承包人决算报告30天内未进行计量或以各种理由不计量,则从第31天起报告中开列的工程量即视为被确认,作为工程价款支付依据。

3、决算审核,承包人必须派专人配合,如无人配合审计,中途缺席超过2天,甲方直接审计或事务所审计,结果仍然有效。

八、工程款的支付

针对桩基工程的特殊性双方约定:

1、施工至付至工程量的%。

2、施工结束后付总价款的%。

3、桩基检测结束后质量齐全已完工程量的%。

4、桩基工程资料提交主体封顶付至合同额的%。

5、材料费用款到发货,合同签订后付材料费用的20%。

九、竣工验收

1、桩基竣工验收由甲方组织。

2、乙方负责提交三套完整的桩基技术资料在验收后15天内提交给发包方。

3、工程未经验收若发包方自行上部施工,出现一切问题由发包方负责。

十、违约、索赔和争议

(一)违约

1、发包人违约;

1)发包人不按时支付工程款,导致施工无法进行时;

2)发包人无正当理由不支付工程竣工结算价款;

3)发包人不履行合同义务或不按合同履行义务的其他情况,发包人承担违约责任,赔偿因其违约给承包人造成的直接经济损失,顺延的工期,并支付违约金。

4)因发包人原因造成承包人停工,由此造成承包方桩机台班停置费按1000元/天计算。

2、承包人违约

1)承包人不能按协议所约定的工期或监理工程师(业主)同意顺延的工期内完成。

2)因承包人施工质量达不到协议书约定的质量标准。

3)承包人不履行合同内义务的其他情况等,则承包人赔偿因其违约给发包人造成的一切损失。

4)开始正式打桩后,发包方发现承包方不能满足经现场监理审批的工期要求(合同天数),发包方有权另加工程队伍,承包方不得阻挠。

(二)索赔

1、当一方向另一方提出索赔时,要有正当的索赔理由,且有索赔事件发生的有效证件;

2、当一方向另一方提出索赔要在索赔事件发生后28天内送交报告,受理方要在28天内予以回复,否则视为该索赔已认可。

(三)争议

双方约定,在履行合同过程中或未尽事宜发生争议时,在协商未果的情况下,可直接向工程所在地人民法院提起诉讼。

十一、有关事项

1、为保证工程能顺利实施,发包方委派同志为工地代表,承包方委派为工地代表,随时协调处理工程施工中的一切事项。

2、本合同自签订之日起生效,工程款结清后自行废止。

3、本合同条款与国家、省、市有关法律相抵触时,一律以国家、省、市法律法规为准。

十二、其它

1、合同价款中含第一次试桩检测期间的机械停滞周期为15天,超过此期间停滞费用另计。

2、如因第一次试桩结果未能满足设计要求,再次要求打试桩,机械停滞费台班按投标报价所报费再行结算。两种规格一种试桩合格不计停滞费,两种都不合格按元/天/台。

3、如需引孔或增加其它的技术施工措施所造成的费用另行协商结算。

4、按照合同工期,乙方每提前或延期一天,甲方予以奖励或处罚2000元/天。因付款不及时造成工期延误,按机械停滞台班补偿。

5、合同签订后,若乙方无正当理由机械设备不进场或甲方无故拒绝乙方进场施工,则违约方赔偿另一方10000元整。至合同签订后2天内。

6、甲方要满足本合同签订幢楼桩基工程连续施工,如果中途停滞时间超过一周,甲方补偿乙方一周以外每天停滞费2000元/天,需要临时桩机退场,甲方补贴进退场费陆万元/次。

7、合同中未尽之处,以现场实际进行签证。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

桩基承台施工方案篇四

1、施工程序

成孔施工顺序:由不101轴间隔跳跃施工。

2、施工方法

(1)、测量放线:土方开挖完后,根据现场方格网对每桩进行定位,并钉下控制桩。

(2)、人工成孔

a、对桩进行定位后,以桩心为圆心,以d++240为直径开挖桩孔,挖至1.5米深后,修整孔壁,校正桩心,随后用100号红砖、m5水泥砂浆砌筑。红砖护壁,护壁厚120,高500,并伸出层100,从而防止井口土体松脱。

b、护壁施工完后,将标高引至井圈上,并安装好提升机具,继续挖孔工作,挖孔由人工自上而下用镐、锹、洛阳铲进行。挖土次序为先挖中间部分,后挖周边,并随时用标尺及大线附进行垂直度和桩径检查。扩底部分采取先挖桩身圆柱体,再挖扩底尺雨从上到下削土修成扩底形,弃装入土袋,用手摇辘轳提出地面后倒入料斗,由塔吊吊出基坑外,桩孔周围不得堆土。

d、挖孔过程中,随时观察也壁有无裂缝、变形,及时上报,采取加固措施,以避免塌方(严禁私自处理)。

e、孔后,对孔底浮土进行清理,并组织验收。

f、挖至适当深度时,须配备低压照明(36v),达到井口6米以下时配备送风装置。

(3)、钢筋笼制作、吊装

35mm。

b、钢筋笼吊装:钢筋笼最大重量为1.2t,根据布置图,基本可利用塔吊吊装就位,同时利用8t汽车吊辅助起吊,以防钢筋笼触地变形。

(4)、砼施工

a、材料的选择:泵送砼的配合比应经试配而得。砼的各项原材料要满足相应的国家现行标准的规定。砼采用5-31.5mm连续级配的碎石,针片状含量不宜大于10%。砂采用中砂。水泥用普通硅酸盐水泥,并满足泵送砼水泥的最小用量宜为300kg/立方米。砂率为38~45%为宜,并掺入适量的减水剂及掺合料增加砼的和易性及可泵性,满足砼的质量要求及施工要求,坍落度为100~140mm。

桩基承台施工方案篇五

甲方:(以下简称甲方)

乙方:(以下简称乙方)

根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国建筑法》,结合本工程具体情况,经双方洽商,达成如下合同条款:

第一条工程概况

1.1工程名称:1.2工程地点:

1.3工程内容:桩基施工所用的大型机械的进出场及安装拆卸、桩孔定位放线、破桩头、放点、材料常规试验、桩体浇筑,技术资料整编。

1.4合同单价:

1.4.1cfg桩综合承包包死价(含税3,工程量计算依据施工图纸,即图纸设计根数、图纸设计有效桩长+虚桩长、设计桩径计算混凝土方量。

1.4.2.由于图纸变更引起的工作量变化,由现场确认并即刻进行签证。

第二条付款方式

2.1本工程无预付款

第三条合同工期

3.1计划开工日期:本工程计划以进入现场的日期为开工日期。

3.2本工程工期为:试桩施工天完成,试桩检测完毕后,工程桩程内容。该工期不含桩基砼凝固期和分次桩基检测期;在工程桩完成后天内完成。若由于乙方原因导致工期拖延,每拖延一天,乙方应向甲方支付元作为违约金。

3.3本工程上述的施工工期,在实际施工中如遇设计变更增加工作量及不可抗拒力因素影响正常施工时,经甲方确认书面后工期应予以顺延、签证。

3.4本工程结束后三十五天内,乙方向甲方提交工程竣工报告书一式伍份。

第四条材料供应

工程所需商品砼均由甲方组织采供,其余与工程相关的内容均由乙方负责。

第五条质量标准

乙方施工中应严格按照国家颁发的施工验收规范及工程设计图纸要求进行施工,工程质量经检测应达到合格标准。乙方保证桩基本身的完整性、内在质量良好、砼强度达标、桩基检测合格。

第六条双方责任事项

6.1甲方负责将水、电源引至现场附近,并应满足施工要求;在施工中乙方负责将水、电源引入施工基坑内,并按规定架设线缆、安置配电柜,保证施工安全;施工中所用水、电费均由甲方承担。

6.2甲方负责在该合同签订后及时向乙方提供桩基施工蓝图。并向乙方进行桩基图纸交底和书面将有关基准点及有关测量放线必需数据,应以文字形式向乙方进行技术交底。

6.3现场施工中所用的小挖掘机由甲方提供。

6.4根据定额、设计要求及现场实际发生的工作量及时办理签证手续。

6.5乙方负责材料进场的复试报验、承担砼试块的现场制作,并定期养护和报送检测,并及时将各种材料的每次复检报告报送甲方。

6.6乙方在施工中,因违章操作(如电、机械等)造成人员安全事故,乙方必须无条件承担所产生的费用,并根据事故的大小接受甲方处罚。

6.7不得浪费材料,提供材料需购量,结算时以图纸结算为准,甲方提供的主要材料的现场使用量以《陕西省建筑装饰工程消耗量定额》定额含量为准(甲方书面认可的合理用量情况除外),超出定额量部分计为浪费材料。超用或浪费将在结算时扣除其费用,并处以两倍罚款。

第七条质量与验收

7.2整个工程施工过程必须坚持按程序签字验收制度,上道工序不合格,不签字,下道工序不能施工。认真填写各种检验表格,并按程序及时给工程监理部报验。

7.3对工程质量有争议,应由质量监督部门认定,认定费用及因此造成的损失由责任方负担。

7.4乙方在施工中若不听从甲方、监理方管理,违章操作施工,工程质量粗制滥造,经甲方提出,乙方拒不纠正,甲方有权令其停工或更换单位,其费用乙方自负,且乙方应向甲方支付合同总价款5%作为违约金。。

7.5桩基工程竣工后,乙方应及时上报甲方进行桩基工程竣工验收,届时由甲方、监理方、乙方、设计四方及时组织工程竣工验收。桩基工程检测合格后,且甲、乙双方在限定的时间内审定完工程决算后,乙方应按规定整理上交甲方完整的施工技术资料一式四份(装订成册)。

第八条安全施工

8.3、乙方应按有关规定严格采取有效的安全防护措施,在本工程中如发生安全事故,应立即向甲方报告,重大伤亡事故要按规定上报有关部门。双方约定:由于本合同劳务提供方的管理责任,一旦发生安全事故,事故的全部责任及经济损失(包括各项罚款)由乙方承担。

第九条合同约定

9.1与本合同有关双方确认的书面文件等均为本合同之附件,与本合同具有同等法律效力。

9.2任何一方单方违背本合同任何条款时均视为违约,如单方违约时,应承担因违约行为给对方造成的一切损失。

9.3此合同未尽事宜,双方友好协商解决。如协商未果,由工程所在地有管辖权的人民法院裁决。

9.4本合同一式陆份,甲方执肆份、乙方执贰份,具有同等法律效力。此合同由双方签字或盖章之日起生效。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日