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民事纠纷申请书
法定代表人：______________职务：_________________。
申请人与两被申请人因工程设备材料转让纠纷一案(案号：_________________(_____________)杭西民二初字第_______________号)，业已经贵院开庭审理，现申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，依法申请撤诉，请核准。
此致
杭州市__________区人民法院。
申请人：_______________________工程局。
特别授权代理人(签字)：_________________。
时间：___________________。
劳动纠纷申请书
地址:唐山市xxxxxxx。
法定代表人:xxx电话:xxxxxxx。
申请要求。
1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;。
4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;。
5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;。
6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。
事实和理由。
xx年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。xxxx年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;xxxx年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会保险，因此应承担各项责任。
第一，申请人在被申请人处工作三年有余，根据《劳动合同法》第四十七条第一款之规定，被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同时，被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定，应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之规定向申请人支付赔偿金。综上，共计七个月。
第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。
第三，《劳动合同法》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《劳动合同法》第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。
第四，根据《劳动合同法》第四十二条之规定，劳动者患病在规定的医疗期内的，用人单位不得解除劳动合同，《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定，在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人xxxx年9月18日住院治疗，所以被申请人与申请人之间的劳动关系在xxxx年12月18日之后才能解除，但被申请人只支付了xxxx年9月份之前的工资，应将剩余工资支付给申请人。同时，按《劳动合同法》第四十条的规定，被申请人应履行提前三十日书面通知的义务，故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上，共计三个半月。
第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会保险，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险，所以应为申请人补交。
第六，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳医疗保险，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。
综上所述，被申请人严重侵犯了申请的合法权益，理应承担相应的法律责任。请贵委员会依法裁决，支持申请人的诉请，维护申请人的合法权益。
此致
唐山市xxxx劳动争议仲裁委员会。
劳动纠纷申请书
优秀精选范文：
申请人：××，女，汉族，出生年月日，住址被申请人：×××公司地址：××。
法定代表人：××，电话：×××。
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计0元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的`工资合计26000元(1月至今)。
事实与理由：
申请人于3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
×××劳动争议仲裁委员会。
申请人：
优秀精选范文：
申请人：***，男，住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码**********，联系电话。
被申请人：******有限公司******车身厂住所地：
法定代表人:****负责人:****电话:822*****。
被申请人：十堰市**劳务有限公司，住所地。
法定代表人：***电话:。
申请仲裁事项：
1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。
2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人xx年年——社会保险金。
3、请求两被申请人支付加班费元。
事实及理由：
申请人于xx年年2月被十堰****劳务公司派遣到******车身厂工作，年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。
此致
***劳动仲裁委员会。
申请人：
劳动纠纷申请书
劳动者申请劳动仲裁需提交以下证据材料：
2、劳动争议仲裁申请书原件2份按被申请人人数提交副本;。
3、申请人身份证复印件1份(新一代身份证请复印双面);。
5、受委托人身份证明或资格证明复印件1份;。
6、委托人与受委托人关系证明复印件1份;。
7、委托代理不收费协议原件1份;。
8、律所所函或法律援助公函原件1份;。
9、被申请人注册登记资料复印件1份(打印之日起一个月内有效);。
10、申请人与被申请人存在劳动关系的'证明材料复印件1份(如劳动合同、暂住证、工作证、厂牌、工卡、工资记录、入职登记表、押金收据、处罚凭证、社保单、解除或终止劳动关系证明等)。
注意：
2、凡需提交复印件的，请提供原件以便核对;。
3、被申请人为企业及其分支机构的，请到市工商物价信息中心打印注册信息登记资料;。
劳动纠纷申请书
申诉人：
郭某某，男，汉族，198年某月某日出生，住址。
被申诉人：北京某某科技有限公司。
法定代表人：abcd职务：董事长电话：
地址：北京市海淀区北三环西路。
电话：010-传真:010-。
申诉请求。
1要求责令被申诉人立即支付所欠申诉人的劳动报酬以及25%的经济补偿金。
3若被申诉人在指定期间未支付所欠报酬以及补偿金和赔偿金，则请求依照刑事诉讼法和刑法的有关规定，依法移送公安机关立案侦查。
事实和理由。
申诉人原系被申诉人公司的员工，因被申诉人拖欠劳动报酬等原因，从被申诉人处离职。离职后先后多次找被申诉人要求支付所欠的劳动报酬，但是未予支付。6月13日，被申诉人申诉人签署欠条，再次承认拖欠申诉人劳动报酬。并承诺在10月1日前付清。但是时至今日，分文未付。
根据我国劳动合同法、劳动法以及其他法律法规的规定，拖欠劳动报酬的'，应该支付25%的经济赔偿金，劳动者可以依法要求劳动行政主管提出控告和申诉，要求劳动行政主管部门责令用人单位支付劳动报酬并对用人单位予以行政处罚。
据此，申诉人特请求海淀区劳动行政主管部门依法予以处理。
此致
北京市海淀区人力资源和社会保障局。
申诉人：
附：申诉人身份证份。
被申诉人所签署的欠条：份。
劳动纠纷申请书
范文一：
申诉人：……，男，汉族，198……出生，住所地重庆市渝中区……;联系电话：138…………。
被申诉人：重庆鼎坤商贸有限公司;住所地：重庆市江北区……;法定代表人：……;联系电话：……。
请求事项:。
1、裁决解除申诉人与被申诉人之间的劳动关系;。
4、裁决被申诉人支付申诉人经济补偿金6400元;。
5、裁决被申诉人承担本案全部仲裁费用。
事实和理由：
被申诉人重庆某某有限公司系湖北劲牌保健酒业有限公司重庆销售代理商。12月底，申诉人杜俊就进入被申诉人单位，从事“劲酒”等产品的销售工作。双方自此建立劳动关系，但未签订书面的劳动合同。
直至年1月1日《劳动合同法》实施，被申诉人不但不与申诉人签订书面的劳动合同，而且未给申诉人办理养老、失业等社会保险的参保手续。
申诉人对此多次提出要求，被申诉人均不予理睬。申诉人迫与无奈于2008年9月底向江北区劳动监察部门如实作了反映。但被申诉人知悉后，不但不予改正，还于10月20日对申诉人报复性地安排工作调动。将申诉人从销售部主管下放到郊县搞销售。
申诉人是通过不断学习，努力工作，才从被申诉人的普通销售人员一直做到销售部主管，工资待遇也从最初几百元到现在的1600多元，为被申诉人贡献了自己的全部精力与才智。鉴于被申诉人的行为不仅严重侵害了申诉人的合法权益，也深深伤害了申诉人的感情，故申诉人于接到公司《岗位调动通知》之日即10月20日向被申诉人递交了书面《辞职报告》。
根据《劳动法》和《劳动合同法》第七条“用人单位自用工之日起即与劳动者建立劳动关系”及第三十八条“用人单位有下列情形之一的，劳动者可以解除劳动合同：未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的;未依法为劳动者缴纳社会保险费的”的规定，申诉人有权解除双方劳动关系，且被申诉人应为申诉人补办社会保险。
根据《劳动合同法》第四十六条“有下列情形之一的，用人单位应当向劳动者支付经济补偿：劳动者依照本法第三十八条规定解除劳动合同的”及第四十七条“经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。本条所称月工资是指劳动者在劳动合同解除或者终止前十二个月的平均工资”的规定，应支付被申诉人工作4年的经济补偿金以平均工资每月1600元计为6400元。
根据《劳动合同法》第八十二条“用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资”的规定，被申诉人应双倍支付从2008年2月至10月20日的工资，扣除已支付部分，另应支付工资13860元。
申诉人为维护自己合法劳动权益，特根据《劳动争议调解仲裁法》规定向贵委申请仲裁，恳请贵委予以公正裁决。
此致
重庆市某某区劳动争议仲裁委员会。
申诉人：xxx。
xx年xx月xx日。
范文二：
申诉人：xx县人民政府xx街道办事处。
法定代表人：xx，办事处主任。
被申诉人：xx，女，19xx年7月15日出生，原xx县电机厂职工，现住xx县xx办事处xx村xx号。
关于被申诉人xx诉xx县人民政府xx街道办事处劳动争议一案，申诉人xx县人民政府xx街道办事处不服xx法民申字第01652-1号《民事裁定书》，依据有关法律法规和事实，现提出申诉意见如下：
一、请求事项：
1、依法驳回对原告xx的再申申请的诉讼请求。
2、请求最高人民法院依法撤销(2011)xx法民申字第01652-1号《民事裁定书》，依法维护(2011)驻民终字第324号民事裁定。
3、本案的诉讼费用由原告xx承担。
二、事实与理由：
劳动纠纷申请书
被告：阳勇军，男，汉族，住址：湖南省新宁县清江乡新石村3组17号，身份证号码：430528197704223815。
原告不服深圳市宝安区劳动人事争议仲裁委员会(以下简称“仲裁委”)于6月30日所作出的深宝劳人仲(福永)案[]1264号《仲裁裁决书》，特向贵院提起诉讼。
诉讼请求：
1、确认原告与被告之间不存在劳动关系;。
5、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：
一、仲裁委认定原、被告之间存在劳动关系违背事实、适用法律错误。
仲裁委认定，被告提交了工作证、考勤记录及工衣中均有原告公司的简称，所以原、被告之间存在劳动关系。
我方认为，仲裁委认定之事实，是缺乏事实与法律依据的。因为据原告了解，在深圳地区名为“连创”的五金机械类的公司就有数十家之多，仲裁委仅凭“连创”两字就认定原、被告之间存在劳动关系，是严重的偏颇裁判。
其次，原告已提供了工资表、厂牌等证据证实，原、被告之间不存在劳动关系。但仲裁委却不予采信，在原、被告之间是否存在劳动关系这个争议点上，仲裁委不仅不要求被告就劳动关系的成立提交证据，反而要求原告提供证据，证明双方之间不存在劳动关系，我方认为这是明显违反了我国“谁主张、谁举证”的民事基本举证规则。
二、仲裁委裁裁决原告应支付工资、加班费、无签订劳动合同等。
事项，缺乏事实与法律的依据。
原告认为，工资、加班费、未签订劳动合同双倍工资差额等事项的支付，均是在原、被告之间存在劳动关系的基础上而产生的。但现有的证据根本不足以证明原、被告之间存在劳动关系，更不用说是否存在加班事实、是否拖欠工资。
综上所述，仲裁委的严重缺乏事实及法律之依据，请求贵院依法改判，判如所请。
此致
深圳市宝安区人民法院。
具状人：年月日。
劳动纠纷申请书
文县劳动局：
投诉人：陈黑儿，汉族49岁，系武都县郭河乡人，电话：
15097193318。
被投诉人：何得，系武都县县城人，电话：13519398999。
杨小全，系武都县汉王乡杨家坝人，电话：13993955588。
成新位，系武都县郭河乡人，电话：13739394887。投诉请求：
1、由被投诉人何得、杨小全、成新位，支付投诉人陈黑儿所欠工资和其他费用、材料共计94890元。
2、由被投诉人承担本案诉讼误工费5000元，
事实与理由：
家庭不时的还要支付他们的费用，请求他们原谅理解，等待，可我束手无策，今天只有伸出可怜的双手请求劳动部门给予我援助，将所有款项催回，一表谢意!
2013年3月7日。
民事纠纷申请书
申请人：xxx，男，xxxx年10月10日出生，汉族，农民。被申请人：原xx农具社。
1、责令农具社退还其占用的原属于申请人的宅基地一处。
2、依法确认申请人对该处宅基有合法使用权。
申请理由：
xxxx年5月3日，xx某队东头生产队与原xx农具社签定一份协议，该协议将本属于申请人父亲王某江的住宅一处划给农具社使用，该协议载明了住宅当时的四至范围：南至农具社，东至坝梗，北至某路，西至于东方住宅。
xxxx年3月7日农具社又与申请人父亲签定了一份协议：
按照该协议约定：农具社应当给王某江划分同等面积住宅一处，并提供王某江新建住宅所需要的材料，并负责建房。同时还承诺为王某海解决商品粮问题，如口粮问题不解决好王某江有权不搬家。
但农具社占用申请人住宅之后，却迟迟不能为申请人解决商品粮问题，也没有为王某江建房屋，因此申请人一家人始终没有从这处住宅搬走，农具社将申请人家人所住老房屋拆除之后，申请人一家只好在老宅靠近某路的边上临时搭建房屋居住，也就是现在申请人一家现居住的位置。其他某部分原属于申请人的住宅被农具社占用至今。
农具社从停业经营到现在已经有二十多年的时间，由于农具社占用申请人住宅之后没有按照协议兑现承诺，在此期间，申请人一家多次要求农具社返还被其占有的住宅。申请人与原农具社人员为此多次发生冲突，xxxx年申请人和农具社的张和就土地问题发生争执，申请人家属还被其打成轻伤。
《安徽省土地权属争议处理条例》（xxxx年2月26日安徽省第八届人民代表某会常务委员会第八次会议通过）对土地争议有明确规定，其中：
第八条农村集体土地，按照一九六二年九月二十七日《农村人民公社工作条例修正草案》（以下简称《六十条》）实施时划定的范围确定所有权：
（一）行政区界变动；
（二）农村集体经济组织或乡（镇）、村、村民小组、场合并、分立；
（三）因开发土地、农田基本建设调整土地；
（四）因其他原因重新划界。
第十条乡（镇）村办企业、事业使用集体所有的土地，按下列规定确定权属：
根据上述规定，由于农具社占用申请人住宅和房屋之后没有按照承诺对申请人进行补偿，属于无偿占有使用。并且农具社现在倒闭停止经营已经有二十多年了，该处住宅上所建造的房屋早已破烂不堪，原农具社事实上已经不存在了，该土地某期闲置。因此，将该处本来就属于申请人宅基归还给申请人，是合情合理合法的。
但是，由于原农具社个别人员的干涉，致使申请人的正当权益无法行使。xxxx年4月份原农具社主任李明伙同张和、李起在土地权属没有确定之前，就擅自委拍卖公司将该处住宅于xxxx年5月10日拍卖，并以5万元的价格拍卖给xx街上的孟四。企图将占有土地合法化，但上述人员在土地权属尚未确认的情况下擅自改变土地利用现状，是明显违法的。别说该土地权属尚未确定，退一步说，就是取得了使用权，那么作为农村的集体土地，其使用权根据《中华人民共和国土地管理法》的规定，也是禁止转让的。
综上所述，农具社无偿占有申请人宅基，且未办理任何审批手续，在其倒闭之后，土地闲置某达二十多年，依据现有法律的规定，该处宅基地理所当然的应当归还给申请人，请求政府依法支持申请人的正当请求。
此致
敬礼！
申请人：xxx。
xxxx年5月22日。
纠纷仲裁申请书
申请人：______________。住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。
委托代理人：________________________，__________市__________律师事务所律师。
被申请人：_________________省__________市__________房地产开发公司。
法定代表人：___________________。
案由：
购销合同纠纷。
仲裁要求：
一、立即支付货款_______________元。
二、赔偿损失费_______________元。
事实与理由：
1、________________________________。
2、________________________________。
由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁机构予以仲裁。
此致
__________仲裁委员会。
申诉人：_________________。
_____年_____月_____日。
土地纠纷申请书
申请人：_扎赉特旗__巴彦高勒镇__和平村__玛尔吐组_马兰生_农户申请人户主（或代表人）姓名_马兰生__，性别__男_，民族__汉，出生年月_19361119__，职业_农民__，家庭住址兴安盟扎赉特旗巴彦高勒镇和平村玛尔吐屯，邮政编码_137615__，联系电话_***或***_。
一、仲裁请求。
__请求本人及老伴土地31.4亩土地所有权。
二、事实和理由。
本人由于95年尾欠三提五统（提留）于是将所有70亩土地由长子马奎祥、次子马奎林代种，后经过土地调整后本人拥有的31.4亩也由马奎祥、马奎林耕种并享受地补、本人年事已高经多次索要无果、司法调解无效，（村委会于今年9月份已经将土地补贴转给本人，但土地不肯归还）故提出申请要求给以仲裁土地所有权，同时附村委会裁决意见书。
此致
_扎赉特旗_农村土地承包仲裁委员会。
申请人：_______（签名／指印）。
_2013_年_11月_19_日。
注意：1．同时要提供有关证据（注意收集以前判决、裁定、调解、协商的有关材料）。
2．本申请书需提供一式5份，增加被申请人和第三人的，要相应增加份数。
纠纷仲裁申请书
(1)注明文书名称。
(2)反申请人和被反申请人基本情况。
(3)案由：写明反申请人针对何纠纷提出仲裁反请求。
主要写明反申请人提出仲裁反请求的具体请求项及所依据的事实和理由。(1)反请求事项;(2)事实和理由。
(1)致送仲裁机构名称。
(2)反申请人签名。反申请人为法人或其他组织的，应加盖单位公章。
(3)反申请日期。
(4)附项。
仲裁反申请书
反申请人(本案被申请人)：
被反申请人(本案申请人)：
案由：
反请求事项：
事实与理由：
此致
仲裁委员会
反申请人：
年月日
附：1.证据份;
2.本反申请书副本份。
申请人：××省××县××经贸公司地址：××省××县××路××号
法定代表人：a
职务：经理
仲裁代理人：b
××律师事务所律师
被申请人：××省××县××有限公司地址：××县××路××号
法定代表人：c
职务：经理
案由：货物买卖纠纷
请求事项：
1.终止合同。
2.赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失××万元人民币。
事实和理由：(应详述，此略。)
基于上述事实，为维护申请人合法权益，根据合同中约定的仲裁条款，特申请××仲裁委员会予以仲裁。
证据和证据来源，证人姓名和地址：××年××月××日申请人与被申请人签订的货物买卖合同;××年××月××日××食品研究所的质检报告。
此致
××市仲裁委员会
申请人：××县××经贸公司
法定代表人：a××年××月××日
附：
1.货物买卖合同1份;
2.质检报告1份;
3.本申请书副本×份。
劳动纠纷申请书
经典的仲裁申请书【例文一】：
反申请人:模具有限公司。
法定代表人:经理。
被反申请人:姓名，联系方式。
反请求事项。
请求依法裁决被反申请人赔偿因工作严重失职给反申请人造成的经济损失8449。39元。
事实与理由。
被反申请人于3月20日到反申请人处工作，从事钳工工作。
206月7日，被反申请人在完成一项一汽mv3-5310381模具的压件工作时，未按照工作流程进行操作，致使上下模具错位，mv3-5310381全套模具压废，造成直接经济损失8449。劳动争议仲裁反申请书。39元。
年7月8日，被反申请人辞职。对于给反申请人造成的损失，被反申请人未予以任何赔偿。现反申请人依法提出反请求，请依法裁决。
此致
烟台劳动人事争议仲裁委员会。
申请日期:
经典的仲裁申请书【例文二】：
邻水县劳动争议仲裁委员：
申请人：蒋家勇汉族出生于1969年8月1日。
家庭住址：邻水县华蓥乡作坊沟村3社。
电话：手机18782665822座机3495108。
企业法定代表人：田中华联系电话：3495222。
申请仲裁事项：
三、停职留薪5个月：5×4750=23750.00元。
四、住院治疗生活补助金：20天×30.00=600.00元。
五、住院治疗护理费：20天×60.00=1200.00元。
六、解除劳动合同在该矿工作十年的补助金：10×4750.00=47500.00元。
七、以上各项费用合计：132300.00元(大写壹拾叁万贰仟叁佰元)。
申请仲裁事由：
本人连续在该矿井下工作以上，于8月28日在该。
矿矿井的519工作面作业时，由于工作面上方的矸石塌落，砸伤了我的左手食指，经在坛同中心医院诊断为左食指中节骨远端骨折，远侧间关节中度功能障碍，经过治疗后，在广安市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级，于2月2日接到鉴定通知书，2月17日接到鉴定表，此后我多次到该矿找矿上业主代表游开龙要求按照法律、法规进行经济补偿，该矿只同意赔付43000.00元，由于赔付金额差距太大，几次协商无法达成一致意见，现我特申请邻水县劳动争议仲裁委员会按照《中华人民共和国劳动法》，《工伤保险法》第三十条、第三十三条、第三十七条之规定，《劳动法》第四十七之规定，及《四川省20工伤赔付标准》之规定，给予我进行补偿132300.00元(大写壹拾叁万贰仟叁佰元)。
申请人：蒋家勇。
此致
证明。
邻水县国土资源局：
兹有邻水县旭升建材有限责任公司，厂址座落在邻水县华蓥乡作坊沟村3社上观音荒山地段，其生产范围不在新农村建设和场镇开发区域，情况属实。
特此证明。
邻水县华蓥乡人民政府。
纠纷仲裁申请书
法定代表人：_________________。
地址：_________________。
联系电话：_________________。
仲裁请求：_________________。
1、
2、
3、
事实和理由：_________________。
此致
__________________劳动争议仲裁委员会。
申请人：_________________(签名或盖章)。
_________年_____月____日。