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家庭签约服务协议封面篇一
甲方：
村卫生室村医姓名：联系电话：1横江镇卫生院乡镇医生姓名：联系电话：
县级医疗机构：医生姓名：联系电话：
帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：
乙方：行政村村民小组户主姓名：
家庭人口数：联系电话：
指导单位：横江（镇）卫生院联系电话：0797-xxx
为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。
一、甲方职责
1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。
7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。
二、乙方职责
1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。
七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
帮扶干部签字：
年月日
家庭签约服务协议封面篇二
甲方（家庭医生）：_________________________
服务站地址____________________________；
联系电话__________
乙方（服务对象）：______________________
(家庭住址————————————————；
联系电话________
为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的.原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。
一、 甲方的职责
1、 甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。
2、 为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。
3、 为乙方家庭建立健康档案。
4、 为乙方家庭提供各种类型的健康教育。
5、 为乙方家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干预。
6、 为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。
二、 乙方的义务
1、 乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。
2、 乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务。
3、 乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。
4、 乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。
5、 乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。
6、 乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。
三、 甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。
四、 本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年。
五、 本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
甲方（家庭医生）签名： 乙方（服务对象）签名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
解约时间：____________ 解约原因：________________
甲方确认签名： 乙方确认签名：
甲方： 区 中心 站
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：
健康通（手机）： 固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方: 服务项目：（写序号）
成员1: 服务项目：（写序号）
成员2: 服务项目：（写序号）
化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解约时间： 解约原因：
甲方确认： 乙方确认：
家庭签约服务协议封面篇三
乙方(家庭代表)：______身份证号：______
固定电话：______移动电话：______
家庭地址：______
丙方：连平县卫生院
根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：
(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。
(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：
星期一到星期五上午(8时______/______分至12时______/______分)
下午(14时30分至17时30分)
(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：
1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。
2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。
3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。
4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。
5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。
(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。
(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的.家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。
(六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。
(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。
(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。
(九)履行健康信息的告知义务。
二、乙方(社区居民)责任与义务：
(一)提供详实的住址信息和个人资料。
(二)提供真实的个人健康资料。
(三)为每一次预约登记提供保证。
(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。
(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。
(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。
(七)在医疗救治时，服从甲方的安排。
(八)及时为付费项目结账。
三、丙方(基层卫生院)责任：
(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。
(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。
四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。
本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
甲方签字：______
乙方签字：______
家庭签约服务协议封面篇四
甲方：全科服务团队负责人： 联系电话： 全科服务团队成员：
乙方：（户主或家庭代表） 联系电话： 家庭成员：
家庭住址：
服务单位：利州区南河社区卫生服务中心
为了提高社区居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲、乙双方协商，签订本协议。
一、甲方职责
甲方为乙方提供以下服务：
1、建立健康档案并及时更新、维护，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。
2、健康信息告知，及时将健康教育资料发放给签约居民，每年不少于1份，及时将健康讲座等活动信息和传染病、突发公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3、对0-6岁儿童进行预防接种及常规健康检查、健康指导等随访管理。
4、对孕产妇提供产前检查及产后访视等健康管理。
5、对65岁以上老年人提供每年1次的免费健康体检（包括国家
规定的辅助检查），并根据检查结果进行健康干预管理，提供中医药健康指导服务，必要时住院治疗。
6、对高血压、糖尿病提供每年不少于4次的随访，给予用药指导、健康教育，中医药健康干预等服务。
7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定的患者进行免费体检1次（包括国家规定的'辅助检查）。
8、对居家观察的传染病接触者提供预防指导及消毒隔离指导。
9、对在健康管理中发现的问题及时给予医学指导或转诊建议。
10、为签约居民优先提供转诊服务和预约门诊服务。
11、为行动不便确实需要的签约居民，在保证医疗安全的前提下提供上门访视、康复指导服务。
12、根据签约居民健康需求，在保证医疗安全的前提下，开展其他适宜基本医疗服务。
13、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
二、乙方职责
1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发，体检时间安排，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、乙方对甲方服务不满意时，可向中心投诉、也可请中心协调解决，乃至申请更换签约医生。
五、甲方在给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各一份，有效期壹年，期满后自动解约。
七、本协议为试点版本，如与国家相关法律有抵触，以国家法律法规为准。
甲方（签名） 乙方（签名）
年 月 日 年 月 日
服务单位法人（签名）
服务单位地址：
服务单位电话：
甲方：相山区任圩街道社区卫生服务中心 社区全科医师团队
乙方(家庭成员代表)： 健康档案号： 电话号码： 身份证号码： 住 址： 家庭成员：
甲、乙双方共同确定 全科医师团队为乙方的家庭签约服务团队。
团队队长：
团队成员：
团队长电话号码：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此服务协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方免费提供以下个性化服务：
1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。
2、提供分类服务—根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0—6岁儿童、重性精神病人，提供主动健康咨询和分类指导服务。
（1）、65周岁及以上老年人服务内容:每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查）1次、告知健康体检结果并进行相应健康指导。
（2）、高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。
（3）、糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。
（4）、孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。
（5）、0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。
（6）、重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供6次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。
3、提供上门服务——对空巢、行动不便并有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。
4、优先医疗服务——对签约居民来院就医，实行全科医师团队成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实行动态管理。
二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。
三、以上服务内容为国家基本公共卫生服务项目，不收取任何费用。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 一 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（签名并加盖公章）： 乙方（签名）：
年 月 日
解约时间： 解约原因：
甲方确认盖章： 乙方确认签字：
年 月 日
家庭签约服务协议封面篇五
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定_______团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队成员：
健康通（手机）：
固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方:服务项目：（写序号）
成员1:服务项目：（写序号）
成员2:服务项目：（写序号）
化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为_______年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）：
_______年_______月_______日
甲方确认：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方确认：