最新医院评审汇报大全（15篇）

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医院评审汇报材料

三级中医医院等级评审工作情况汇报

医院评审第二办公室：

兹有医院，根据《湖南省中医医院等级评审标准》进行了自查自评，基本符合级等医院要求，特申请评审验收。附《中医医院等级评审书》自查汇总一份。

申请单位：（公章）。

——156。

附件9。

贵局（院）递交的“中医医院申报级等评审”申请已受理，我办将于级中医医院等级评审书》的要求，安排好工作、提供相关资料、配合评审验收。

湖南省医院评审第二办公室年月日。

——157。

医院执业注册评审汇报材料

靖远县中医院二甲评审汇报材料

二级中医医院等级评审工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

今天，大家冒着严寒莅临我院检查指导工作，我代表全院干部职工表示热烈的欢迎，并真诚的恳请你们对我院的工作提出宝贵的意见。

为贯彻落实卫生部2011年“医疗质量万里行”活动方案，进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，市卫生局制定了下发了《滨州市二级综合医院等级评审标准》（试行）方案。我院接到《试行标准》后，院领导高度重视，将此事列为头等大事进行专题研究和布置。多次召开各层次负责人会议对照标准逐条进行梳理，严格按标准要求落实到人，并利用行政查房、开调度会等方式进行了摸底排查，写出了自查报告和自评。

从自查和自评情况看，我们认为，我院能够达到二级甲等综合医院评审标准，但是，仍有许多地方需要进一步改进、完善和加强。在此，恳请各位领导、各位专家对我们的工作提出批评和建议，我们将以这次二级医院等级评审工作为动力，认真学习、借鉴兄弟单位的好经验、好做法，落实科学发展观，进一步将各项活动引向深入，勇于开拓、大胆创新，为医院健康持续发展进一步夯实基础。为认真做好这次二级综合医院等级评审工作，我院精心做了各项准备工作，将由各院长、科室主任等全力配合各位领导、各位专家做好审核工作，真诚恳请各位领导、各位专家直言不讳，多对我们的工作提出批评和建议，以促进我院各项工作再上一个新台阶，下面，请分组对我院工作进行检查。

2011年12月7日。

三级中医医院等级评审工作情况汇报

（2013年10月15日）。

尊敬的各位领导、各位专家：

大家上午好！首先，我代表聊城市中医医院全体干部职工对此次莅临我院检查指导工作的各位领导、各位专家表示热烈的欢迎！向长期支持我院发展的各位领导、各位专家表示衷心的感谢！下面，我就医院基本情况和医院等级评审工作情况向大家做一汇报。

聊城市中医医院始建于1975年，是一所集医疗、科研、教学、保健、康复为一体，具有鲜明中医药特色的现代化综合性三级甲等中医医院，是山东中医药大学附属医院、全国重点中医医院建设单位。我院于1996年被国家中医药管理局命名为三级甲等中医医院，近年来，在国家中医药管理局、山东省中医药管理局的正确领导下，医院坚持中医为主的办院方向，注重在发展中突出发挥中医药特色优势，靠不断提高中医临床疗效彰显中医本质，按照“集中抓建设、重点抓学科、突出抓人才、努力抓管理、持续抓发展”的发展战略，开拓创新，励精图治，医院取得了快速发展。先后荣获“全国巾帼文明示范岗”、“全国模范职工之家”1“山东省劳动关系和谐单位”、“富民兴鲁劳动奖状”、“省级文明单位”、“山东省百佳医院”、“富民兴聊劳动奖状”、“聊城市花园式单位”等荣誉称号。

（一）以加强领导，强化责任为保障，强势推进等级评审工作医院始终把等级评审工作作为中心任务来抓，把该项工作作为提高医院管理水平、增强医院核心竞争力、实现医院可持续发展的重要保证。

一是健全组织，加强领导。专门成立了以院长为组长的等级评审领导小组及十一个工作小组，下设办公室，抽调精干人员集中办公，具体负责等级评审工作的组织、指导、协调、综合、督查和迎检等工作，从组织领导上保证评审工作有人抓，有人管，有人负责，在全院形成了主要领导亲自抓、分管领导靠上抓、责任人员具体抓，一级抓一级，层层抓落实的工作局面。

二是抓好责任分解。按照国家中医药管理局《三级中医医院评审标准》及《三级中医医院评审标准实施细则》要求，医院制定并下发了等级评审工作实施方案和任务分解表，具体分解了工作任务，明确了责任分工、目标科室和完成时限，要求相关科室按照“管理有组织、工作有计划、落实有措施、活动有记录”的原则，抓重点、攻难点、抢节点、创特点、增亮点，从而强化责任，形成了齐抓共管、卓有成效的工作机制。

三是进一步统一思想，提高认识。通过召开三级中医医院等级评审动员大会、党政联席会、等级评审领导小组会、等级评审办公室会、中层干部会，使全院广大干部职工充分认识评审工作的重要意义，切实增强责任感、使命感和紧迫感。通过邀请省内专家来院举办细则解读会、细则培训会，组织相关人员到外地参观学习、借鉴经验，定期召开评审工作推进会、举办评审知识考试、对评审工作情况进行科室自查、邀请省内专家来院进行模拟评审等方式在全院统一部署，广泛宣传，有效推动了等级评审工作持续深入开展，积极营造了人人关心、支持、参与等级评审工作的良好氛围。

（二）以坚持中医、差异发展为方向，充分发挥中医药特色优势一是科学制定发展规划。围绕创建具有鲜明中医药特色的新型三级甲等中医医院和区域性中医医疗保健中心的目标，超前谋划，统筹考虑发展机遇、制约瓶颈等因素，制定了《聊城市中医医院“十二五”事业发展规划》，明确了中医发展方向，并以此为引领，制定了年度工作计划，积极落实了各项发挥中医药特色优势的工作措施，圆满完成了各年度工作目标。

二是不断健全考核机制。围绕发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效这一目标，我们本着“标准明确化”、“检查制度化”、“考评严格化”、“奖惩公开化”的原则，不断完善科室综合目标管理机制，进一步完善和量化了考核体系、各项数据指标，制定了《发挥中医药特色和提高临床中医疗效鼓励和考核制度》、《科室综合目标考核实施方案》，使发挥中医药特色优势的考核导向得到了鲜明的体现，有力增强了考核指标的针对性。通过目标考核的深入实施，医院收入结构不断优化升级，大大提高了医院规范化管理水平。

三是积极开展对口支援工作。多年来，我院以“传技术、帮管理、带人才、扶学科、送设备、促健康”为重点，积极开展对口支援和“卫生强基工程”，并将这项工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划。先后与临清市中医医院、阳谷县中医医院等八家县级中医医院签署了对口支援协议，向重庆市彭水县中医医院、高唐县中医院等对口支援单位捐赠了ct、救护车、电脑中频药物导入治疗仪、理疗床等医疗设备。通过与对口支援单位在临床医疗、人员培训、适宜技术推广和建立双向转诊绿色通道等方面合作，建立了广泛的区域医院合作网络。帮扶协议签订以来，医院先后派出中高级技术人员66人到各帮扶单位开展医疗服务，指导开展手术百余台次，学术讲座30余次，受到了当地政府、医院及患者的广泛好评。通过活动的有效开展和不断探索长效机制，基本实现了“派出一支队伍，培养一批人才，带好一所医院，服务一方群众”的目标。

（三）以内培外引、优化结构为抓手，不断加强人才队伍建设人才永远是医院发展的第一竞争力，近几年来，我院认真贯彻落实《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》精神，把加强中医人才培养和引进，优化人才队伍结构，打造人才品牌效应作为医院工作的重中之重来抓。

一是以“建立一支中医药精英人才队伍、造就一批高层次中医领军人才、打造多元化中医人才队伍建设格局”为目标，在对医院各类需求人才和现状进行科学分析的基础上，制定了《聊城市中医医院“十二五”人才队伍建设规划》及《聊城市中医医院中医药人才队伍建设规划》，明确了中医药人才队伍建设的具体措施和重点项目工程。

二是进一步整合了重点学科带头人及继承人培养支持计划和鼓励机制，着力实施了重点学科带头人才聚集培养工程，选拔了一批学术能力较强、临床经验丰富、有专业特长、具有一定管理能力的技术骨干担任学科带头人，并按照鼓励机制给予了一定的政策倾斜，为提升重点学科发展层次提供了坚强的人才保障。

三是十分注重在职人员的定期考核和继续教育工作。根据《中医医院中医类别医师定期考核内容》要求，统一对全院医师进行定期考核。认真制定、实施各级各类人员分级培训目标和培训计划，积极开展中医住院医师规范化培训、“西学中”培训，进一步加强了“三基、三严”培训及医疗质量监督检查的力度，定期开展院内中医药基本知识与技能、中医药政策培训及考核，使医务人员的质量意识和业务素质不断提高。

目前，全院中医类别执业医师占执业医师比例为82.6%。中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为68%。护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的占74.7%，培训时间大于100学时。医院现任领导班子由7人组成，其中中医专业技术人员的比例为85.7%。医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人及临床科室负责人中，中医类别人员比例均符合相关要求。

（四）以强化内涵、突出优势为重点，切实加强临床科室建设一是按照国家中医药管理局《中医医院科室建设与管理指南》的要求，我院设有内科、外科、骨科、妇产科、儿科等38个临床科室，及医学影像科、检验科、病理科等26个医技科室。各临床科室设置规范、布局合理，科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》和《中医医院环境形象设计方案》要求。

二是不断加强临床科室内涵建设。我院积极开展中医药特色治疗方法与优势病种诊疗方案的临床研究，按照国家中医药管理局印发的诊疗方案要求，各临床科室均制定并实施了至少3个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并在诊疗方案中体现本科室临床实际和特色，基本要素齐全。目前，全院共制定了51个病种的中医诊疗方案应用于临床。定期对诊疗方案实施情况和临床疗效进行分析、总结及评估，制定了解决难点的具体措施。各病区均设立了中医综合治疗室，在门诊设立了中医综合治疗区。骨科、脑病科采用多学科、多专业一体化诊疗服务模式，为病人提供了全面、全程、全方位的服务。

三是合理配置、应用中医诊疗设备，丰富中医临床诊疗手段。根据国家中医药管理局发布的《第一批中医诊疗设备》目录，结合实际需要，为所有临床科室配备了较为齐全的中医诊疗设备，共15类，48种，230台次，有效提升了中医诊疗技术水平。

四是大力拓展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法的临床应用。目前医院已开展中医医疗技术项目77项，2012年，针灸、推拿、康复医学科治疗人次占全院门诊总人次的13.3%。

五是积极使用自制中药制剂和中药饮片。我院拥有国家批准文号的中药自制制剂39种，优质中药饮片500余种。2012年全年门诊处方中，中药处方比例为71.2%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例为40.4%，中药饮片处方数占门诊人次的比例50.03%。

（五）以重点扶植、优先发展为策略，全力加强重点专科建设近年来，我院以提高临床疗效和诊疗技术水平为目标，围绕“重点发展，扶持特色，优化调整，分步建设”的重点专科专病建设思路，结合自身实际，科学制定规划，从人才培养、设备建设、经费投入、科技研发等诸多方面向重点专科倾斜，各专科按照国家、省级重点专科建设的标准，充分发挥中医药特色优势，坚持继承与创新相结合，逐步建立和实施了专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，初步形成了中医特色鲜明、临床疗效显著、创新能力较强的重点专科发展局面，逐步形成了医院的品牌优势。

一是做实规划，着力抓好机制保障。为突出中医药特色优势，加强重点专科建设，推进“名医、名科、名院”工程实施，我院制定了《聊城市中医医院中医临床重点专科建设管理办法》和《聊城市中医医院重点中医专科、学科建设与发展规划》，提出了重点专科建设的总体要求，即理清一个思路，选好一个专科，造就一支队伍，创出一个品牌，使重点专科真正形成规模优势，形成医院竞争力的核心。各专科按照本专业项目建设规划书的要求，制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。通过建章立制、完善机制，在全院范围内形成了上下联动、齐抓共管的工作局面。

二是做精技术，着力抓好特色创新。我院紧紧围绕充分发挥中医药特色优势这一核心，积极实施国家中医药管理局发布的中医临床路径，进一步建立健全了重点专科中医药特色的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，突出中医药诊疗方案的综合运用，定期对临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决思路和措施，在临床路径管理中积累了很好的经验。

三是做好继承，着力抓好人才培养。结合国家“优秀中医临床人才培养计划”和老中医药专家学术经验继承工作，以名中医工作室为平台，实施了“统筹规划、分层培养、以点带面、多方施教”的人才培养计划，强化中医人员跟师学习，传承名老中医的丰富临床经验、保持其学术思想和特色，着重培养中医继承型、中医外向型人才。全面推进“人才引进、人才培养、名医支持”三项人才工程，做到引进和培养相结合、梯队和专科相结合、继承与创新相结合，形成了老、中、青相结合、结构合理的人才梯队。

2，2设等方面均与医院规模和业务需求相适用。

二是严格执行《医院中药饮片管理规范》，进一步完善了中药饮片采购、验收制度、调剂制度和中药饮片调剂操作规范，采购程序符合规定，所有供货商资质齐全并定期对其评估。成立了以分管院长为主任的药品质量监督管理委员会，切实保障了临床中药的安全规范使用。目前，医院拥有370个品种、790个品规的小包装中药饮片，色标和规格均符合相关要求。今年以来，小包装饮片处方占门诊饮片处方比例为99.1%。

三是为确保煎药质量，我院严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》，建立健全了煎药室工作制度，并严格按照质量监控、监测制度和相关设备的标准化操作程序来进行工作。对煎药室进行了装修改造，改造后的煎药室布局合理，面积为65m，与我院的煎药工作量相适应。配备了中药煎药机、液体均分包装机等国内先进的新型中药煎药设备，为患者提供快速便捷的急煎服务。

四是积极开展临床药学服务，促进临床安全合理用药。按每100张病床与临床药师0.6配比，配备了5名临床药师。建立了中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，定期开展中药处方评价工作。提供中药咨询服务，定期举办讲座，对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育,促进中药合理使用。

2作分管副院长为组长、由护理部主任及护士长组成的中医护理质量管理委员会，负责组织开展护理质量管理和评价工作。通过质量检查，对存在问题做到及时反馈，针对检查发现的问题做出有针对性、实效性的改进措施，使中医护理工作持续改进，不断完善。

二是严格按照《中医医院中医护理工作指南》要求，不断加强对全体护理人员的中医知识与技能的培训，定期开展护理人员基础护理理论考试及中医护理知识竞赛活动，集中开办了“中医基本知识与技能”培训班，对中医基础理论、中医诊断学等进行集中授课培训，保障了护理人员三年内系统接受中医药知识和技能岗位培训大于100学时。积极开展了中医特色护理质量评价工作，制定了具有中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度，并认真组织实施，医院还成立了由分管院长担任组长的“护理工作协调小组”，每半年召开一次工作协调小组会议，落实医务、药剂、后勤等相关部门支持护理工作的各项保障措施，对护理工作中存在的困难、问题进行分析，给予协调解决。

三是积极开展辩证施护，突出专科中医特色护理。以开展护理优质示范工程为载体，不断优化流程，积极推行护理记录表格化，真正做到了“把时间还给护士，把护士还给病人”；大力实施了护士分层次使用，确保能为患者提供连续、全程、无缝隙的护理服务；开展了患者满意度调查活动，每月对患者满意度调查表进行统计汇总，并与科室和个人考核挂钩；不断丰富和拓展护理服务内容，在临床护理中积极开展了拔罐、刮痧、耳穴压豆、灸法、熨法等中医护理技术操作。目前，全院共开展中医护理技术项目12项，临床科室开展中医护理技术项目平均4项以上。统一了卫生宣教流程，完善了科室特色宣传资料，满足患者知情需求。通过优质护理服务示范工程的有效开展，患者满意度大幅度提升，我院四病区还被评为“全国中医医院优质护理服务先进病房”。

（八）以继承发扬、挖掘提炼为核心，加快推进医院文化建设医院文化建设是医院精神文明建设的核心内容。近年来，我院按照《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求，从标准化、科学化发展着眼，结合医院实际情况，在环境优化、基础建设、标识完善、流程再造等方面开展了大量的工作。通过不断总结、提炼，进一步丰富和完善了遵循中医药文化发展规律、符合医院发展战略、反映医院特色的中医药文化体系。

一是从价值体系的建设入手，重塑中医文化建设的精神内核。我院历经三十余年的艰苦创业，薪火相传，积淀了丰厚的文化底蕴。经过多年的认真总结、不断挖掘、精心提炼，我们进一步明确了“厚德、精业、求实、创新”的医院院训是我院历史文化传承的精华所在，“以病人为中心，以质量为核心”的办院宗旨是新时期医院精神的基础要义，院歌、院徽充分体现了医院“上善若水、厚德载医”的价值观。

二是从行为规范的养成入手，凸现中医文化建设的品牌优势。我们通过修订《员工手册》，对能体现中医药文化特色的诊疗行为、言语仪表、教学传承、特定礼仪等方面的行为规范进一步明确，努力将中医药文化融入医院规章制度、工作规范管理中，不断强化制度文化的内在约束力，促进医院的整体行为和职工的个体行为始终遵循和体现中医药文化。

三是从环境形象的出新入手，放大中医文化建设的传播效应。坚持以硬件环境表达中医药文化。我院把中医药文化的品牌建设与发展作为弘扬中医药文化建设的重点，按照“两馆一厅一长廊，一窗一园一面墙，一柜一室一个堂，一山一亭一广场，一石六图一阴阳”的规划理念，不断加强中医药特色文化建设，全方位打造了中医药文化品牌。如：在广场置有“太极阴阳图”、刻有“医乃仁术、大医精诚”仿古字体的泰山原石、六副中医典故地雕；在门诊设有中国历代十大名医巨幅浮雕、中草药标本展示柜、自制制剂及膏方展示窗；建成了具有中医药文化代表意义的国医堂、见证医院发展历史的文化长廊、由中草药植物园、药碾石雕、立体中药文化区、仿古亭阁、人工景观等功能区域组成中医药文化广场，使医院环境庭院化、公园化、自然化；坚持以软件装饰感悟中医药文化。我们以讲风格、塑特点、重视觉的原则，在诊室、药房、走廊、灯光等装修中加入了传统中医元素，装饰了蕴含中医药特色的陈设、摆件、字画、图片，通过平面视觉效果营造了浓郁的中医药文化氛围，塑造了具有中医药文化的特色建筑。如在国医堂设计了开放式中医药历史文化展区，在文化长廊装饰了中药腊叶标本、在院内设置了历代名医格言、中医典故、中医儿歌、中医赋、中医经典论著等版面，开设了“中医书法展区”等，让人充分感受到祖国医药历史悠久、博大精深和中华民族引以为荣的传统文化气息。坚持以健康宣教展示中医药文化。我们在门诊、住院病区及候诊区开辟了通俗易懂、形象直观、科学实用的中医药知识科普专栏，科室简介及特色疗法介绍，通过展板、宣传橱窗、壁画等宣传和介绍中医药的基础知识、养生保健方法以及中医药防治常见病、多发病的方法，普及“治未病”、“药食同源”等与人们日常生活思想习惯相关的知识、方法、观念，塑造了以“六赋（国医赋、国医堂赋、中医正骨赋、中医康复赋、中华针灸赋、推拿代药赋）、三颂（中华医药颂、中医颂、中药颂）、三百（百药园、百医园、百方园）、两大（大医精诚和大医习业两篇经典中医论著）”为主要内容的科普宣传体系。

（九）以未病先防、辩证施养为目标，积极开展治未病工作近年来，我院按照“坚持预防为主、弘扬中医药优势，构建中医特色预防保健体系”的思路，把满足人民群众对中医药预防保健服务的需求作为出发点，以继承与创新为根本，以突出中医药特色为方向，以治未病为核心理念，不断探索中医药预防保健领域新的服务模式和运行机制，逐步形成了中医药特色明显、技术适宜、形式多样、服务规范的中医药预防保健服务体系。我院还被山东省卫生厅确定为山东省中医药预防保健服务中心。

二是不断创新、丰富和发展中医药预防保健服务各个环节的技术方法及产品，并逐步完善服务技术体系。采取中医养生调护方法，大力开展了膏方、穴位贴敷、针灸、推拿、刮痧、拔罐、蜡疗、中药足浴、药膳食疗、养生等传统疗法服务。特别是我院“冬病夏治”的贴敷疗法经过10余年的不断完善，通过对不同病种、不同人群、不同处方的筛选对比，以及在药物炮制、制剂工艺、贴敷穴位、时间等方面不断的改进，已由最初单纯的预防肺病发展为预防骨病、妇科病、脾胃病等多种疾病，成为我院开展中医治未病的特色项目之一，该疗法自开展以来，由于价格低廉、效果明显，受到广大患者的欢迎，平均每年服务患者近2万人次；“冬令进补”是我院治未病的又一特色品牌项目,我院结合四时养生的理论，积极发掘整理传统技法方药，不断探索研究适用于各类人群的养生保健膏剂，目前研发有安神助眠膏、养颜美容膏等几十种膏方。同时，我院还研发了适用于各类慢性病的自制制剂、食疗药膳；开展了催眠纾压、催眠疗愈等心理调适疗法。在健康干预技术上坚持以实践为核心，将成果服务于实践，大大提高了治未病服务的技术水平。

（十）以坚持公益、服务百姓为根本，不断增强综合服务能力近年来，我院始终坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，重点围绕完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理等方面的工作积极探索，积极参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目，不断推进医院和谐发展。

为不断提升医院整体服务功能，我们按照“适度规模、合理布局、提高效率、持续发展”的原则，以满足人民群众基本医疗服务需求为出发点，科学配置医院资源，不断优化增量配置，医院临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力、每床建筑面积、设备与设施等均符合《三级中医医院基本标准》。

为进一步改善医院就医环境，我们本着人性化、居家化、舒适化的原则，突出患者中心地位，在门诊及病区配置了中央空调、24小时热水器、机场化候诊椅、走廊护栏、无障碍通道等设施，以满足不同人群的使用要求。统一了门、急诊、医技部门及住院病区的标识标牌，在明确导向功能的同时，打造了一体化的视觉效果。充分尊重、保护患者隐私权，门诊和各病区均配有保护患者隐私的屏风或布帘。

为切实解决群众看病难问题，我院常年执行节假日门诊制度，积极推进了预约诊疗服务，并根据患者需求，不断拓展预约途径，扩大预约范围，确保服务高效和患者快捷就医。进一步优化了患者出、入院、转科和转院的服务流程，对急、危、重病人实行“先救治、后付费”的诊疗模式。开设了急诊绿色通道，设定专人进行急诊分诊，实施首诊负责制，使危急重症患者得到及时救治；积极开展了与周边诊所和乡镇卫生院的双向转诊、预约转诊和免费接诊住院病人的服务。

认真落实相关法律法规，建立了以院长为第一责任人的应急领导小组，制定了安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训，积极开展了各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练，多次参加大型公共卫生事件的救援和防治工作，在应急工作中取得突出的成绩。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，进一步建立健全了手术安全核查、风险评估制度与工作流程，严格执行“危急值”管理制度，定期对医技部门相关人员进行培训，“危急值”项目及内容知晓率达100%。积极实施了医疗风险事件的网络上报，无瞒报、漏报、迟报现象。

（十一）以科技创新、科教互促为动力，统筹做好科研教学工作近年来，我院以创建山东中药大学非直属附属医院为目标，始终坚持临床医疗与教学科研相互促进、共同提高的工作思路，注重在改善各项教学设施和教学条件上下功夫，在山东中医药大学的支持下，不断规范临床教学管理，临床教学质量和管理水平进一步提高，并于去年被山东省卫生厅、教育厅确定为山东中药大学非直属附属医院。在做好山东中医药大学实习学生接收、管理工作的同时，还承担了其他本专科院校临床、医技、护理、药剂等专业实习生的带教任务。2010年以来，共接收全国各大院校临床实习学生700余人。

积极开展了中医药特色诊疗技术与临床科研工作，科研学术水平得到了切实提升。骨科作为国家“十二五”重点专科，为“股骨颈骨折”、“股骨头坏死”、“颞颌关节炎”等重点病种全国协作组成员单位，参与制定了相关诊疗方案及验证方案；开展了卫生部医药卫生科技发展中心课题“高粘度骨水泥治疗椎体压缩性骨折临床应用研究”。妇产科、心病科、肺病科、脑病科均承担着多项省、市级科研课题的研究工作，其中获山东省中医药管理局计划项目立项项目7项。进一步完善了科研工作的竞争激励机制,对科研成果进行目标管理。自2010年以来，累计发表sci文章1篇，省级以上核心期刊论文160篇，出版专著40部，获市级以上科技进步奖14项，获专利29项，其中发明专利12项，实用新型专利17项。

（十二）以落实规范、加强管理为引领，持续提升医疗质量我院高度重视基础医疗质量和医疗技术的管理，突出“持续改进质量，保障医疗安全”的主题，建立健全了院长为第一责任人的医疗质量管理体系，进一步规范了全院的核心医疗制度，大力实施综合目标管理运行机制，以目标责任、科学管理、分级负责为原则，强化监督约束机制，提高科学管理效能，完善奖惩分配制度，全面加强医疗质量管理工作。

一是严格按照相关规定分别对检验科、病理科、医学影像等科室布局进行合理设置，诊断与技术工作人员专业资质均符合医技科室建设与管理指南要求，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务，各项工作均严格按照安全流程及标准操作流程进行。对实验室进行了生物安全分区避免交叉感染，成立了质量与安全管理小组，按照质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作，保证了检查报告的准确性、规范性，能够为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。二是严格实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，实行患者病情评估与术前讨论制度，落实了患者知情同意管理制度和程序。建立健全了重大手术报告审批制度、急诊手术管理办法，手术病人的抗菌药物管理规定，有效降低了患者风险，切实保障了各类手术的及时与安全。

三是严格麻醉治疗管理，制定了麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，实行了患者麻醉前病情评估制度知情同意制度，设立了麻醉后复苏室，有效防范了麻醉并发症。建立了术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，逐步完善了麻醉科与输血科的沟通机制。成立了科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查。

四是为不断提高救治能力和技术水平，我院切实加强了重症医学科建设，不断增强医疗服务功能。科室布局、设备设施、专业人员设置符合建设指南的基本要求。实行“危重程度评分”制，转入转出患者与标准的符合率为95%，疾病严重程度评估率为100%。对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，成立了质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。

五是制定了临床输血管理相关制度和实施细则，输血科具备为临床提供24小时服务的能力，无非法自采、自供血液行为。定期开展临床医师输血知识教育与培训，促进临床安全、合理、科学用血。认真开展血液质量管理监控和血液全程管理，全面落实输血相容性检测的管理制度，确保输血安全。

六是不断强化感染管理，全面提高防控水平。认真落实医院感染管理的各项规章制度，定期进行预防和控制医院感染相关知识培训，大力实行目标管理责任制，不断丰富医院感染监测手段，在重症医学科等重点科室开展目标性监测，对手术室、供应室、血液透析科等重点部门、重点环节加强了监测力度，有效控制并降低了医院感染风险。

（十三）以深化改革、开拓创新为取向，不断提高医院管理水平一是严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目开展执业，在《医疗机构执业许可证》登记范围进行诊疗活动，无超范围执业情况。所有从业人员全部具备上岗资格。

二是不断强化信息化建设，提高现代化管理水平。我院以打造数字化医院为目标，把加快信息化建设作为提升医院综合服务能力的重要手段，将信息化建设列入到医院建设的总体发展规划，逐步建立了以财务管理为基础、以临床应用为主线、以质量控制为核心的信息系统。近年来，投资近千万元，添置、更换了机房服务器和存储设备，更新、优化了信息管理应用系统，完成了包括医生工作站、电子病历、检验（lis）系统以及药库管理、院长查询等内容的应用软件建设，实现了系统与医保系统接入，完成医疗保险基础数据、病人结算数据共享。

三是对医院内部价格进行有效监管，全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。严格按照政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度。不断加强财务部门的监管职能，牢固树立“合理预算，科学考评”的思想，定期召开预算分析会议，从而实现“少花钱，多办事”的目标。

各位领导、各位专家，通过三级中医医院评审工作的开展，我院的发展水平得到了全面提升，发展能级得到了全面提高，发展空间得到了全面拓展，发展后劲得到了全面增强，在破解发展难题、优化发展路径上实现了各项工作新突破。在肯定成绩的同时，我们也将全面审视自身的差距和不足，以此次三级中医医院评审工作为契机，进一步统一思想、抢抓机遇、积极作为，坚定不移地奋力推动医院各项工作更好更快的发展。我相信，在国家中医药管理局和山东省中医药管理局的正确领导下，在诸位领导、专家的悉心帮助下，我们一定会以更加坚定的信心、更加务实的举措，牢牢把握中医办院方向，继续保持和发挥中医药特色优势，不断完善内部管理机制，持续改善医疗服务质量，切实提高医疗服务水平，在新的机遇中再创新优势，为把我院建设成为具有鲜明中医药特色的新型三级甲等中医医院，成为区域性中医医疗保健中心，为中医药事业的健康快速发展做出更大、更突出的贡献。

最后祝各位领导、各位专家身体健康，心情愉快！谢谢大家！

三级中医医院等级评审工作情况汇报

为推动迎接三级甲等医院评审（以下简称“迎评”）工作顺利开展，依据国家中医药管理局颁布的《三级中医医院评审标准（2012年版）》、《三级中医医院分等标准及评审核心标准》、《中医医院评审暂行办法》和有关“迎评”工作要求，结合我院实际，制定本目标责任书。各责任人职责如下：

1.责任人应高度重视迎评工作，将其作为当前工作的头等大事来抓。

2.组织全科力量认真学习相关材料，吃透评审细则，明确自身任务。

3.确保完成《分解表》中责任任务，确属科室无法完成的条款，尽快以书面形式上报领导小组，上报格式见附件。

4.立即组织科室力量开展工作，不等不靠。对“应知应会”内容尽快展开总结、培训、考核。

5.按照医院迎评领导小组要求，及时、准确、客观、规范的保送相关材料和任务推进情况，对遇到的困难及时总结上报医院，并提出解决思路。

6.认真办理医院迎评领导小组交办的其他任务。奖惩机制：

医院迎评领导小组科室组长：责任人：

2012年___月___日2012年___月___日。

市中医医三级医院评审工作情况汇报

医院等级评审工作汇报

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购置了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。201x年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

二、迎评准备情况。

（一）认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到以评审改进工作、以工作推进评审，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

附送：

心得体会。

医院管理培训心得体会。

心得体会医院管理培训心得体会心得体会管理培训医院有幸参加了院举行的以医院管理为主题的职业化培训。我以为，此次培训的目的是培养医院中层管理者的战略思惟和全局观念、管理经营技能和应变能力，通过对科主任进行较为系统的现代医院管理专业知识的学习和技能的练习，进步了科主任管理、经营能力和水平，加强沟通技能，塑造和谐、向上的团队精神和工作氛围。培训内容从鼓励与领导艺术，沟通与领导艺术，管理与领导艺术等方面分别进行了论述，以浅显而富有说服力的举例和互动游戏，让大家真正参与并积极思考，使这次培训获得了较好的效果，也使我收获颇丰。

（一）科学决策能力决策是领导干部的主要职责。面对扑朔迷离的局面和瞬息万变的情势，领导干部要善于及时作出正确决定。决定不及时就会贻误战机，影响事业发展。因此，领导干部要有决策的魄力，通过科学的比较，全面的分析，进行权衡利弊得失，作出正确的决策。

（二）贯彻执行能力领导干部要善于贯彻执行上级组织的决议和决定。要把上级的精神和意图根据本部分实际制定行之有效的方案和计划贯彻下往，并做到全面正确，得当有力。

际状态结合起来，兼顾统筹。正确处理各种关系，公道组织各方气力，恰当使用各类人材，实现终究目标，获得良好效果。

（四）综合调和能力作为领导干部，良好的调和能力是不可或缺的。要善于团结各种人，与其合作共事。一方面要有很好的感情因素，善于激起全局干部理事的热忱，为着共同的目标团结奋斗，塑造单位强大的战役力。另外一方面要善于社会交往，使各种外在因素都能为本部分的工作展开服务，为本部分发展创造良好的外部条件。

（五）选材用人能力组织的发展和工作的好坏的最关键因素都在于人。公道用人，因人施用也是领导干部素质的重要方面。用人得当则事业兴，用人不当则事业衰。一方面要善于发现人材，不惟成绩、经验，把真正有能力的人放在重要岗位上往，并使其能发挥主观能动性，增进事业发展。另外一方面，要善于因人施用。每位员工不可能都是人材，但每一个人也都有各自的上风。而领导干部就要根据下属各自的特点，把适合的人放到适合的岗位。这样才能最大发挥每一个人的能力，保障工作顺利展开。

（六）处事应变能力社会在不断的前进，我们所面临的环境也在不断的变化，领导干部不能抱定以不变应万变的心态往展开工作。由于世上没有原封不动的事物，也不存在一劳永逸的办法，光凭老经验和老办法是没法应付的。必须认真了解新情况，加以分析研究，审时度势，适时调剂，争取最好效果。

无畏的精神，在原本的企业管理基础上不断推陈出新，闯出新道路，开辟新领域，增进工作不断发展。

(完）。

医院评审工作总结

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。

医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。

医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。2012年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

二、迎评准备情况。

（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。

三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用。

卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。

追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。

三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着„„有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工现将工作进展汇报如下：

（一）工作回顾。

自2012年**月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展工作。根据“等级医院评审标准”创甲办为我科室分配“医院功能任务”、“科学规范内部管理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。

（二）周密部署，对标定位。

为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员认真部署，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之力，全力以赴。进过我科室工作人员的共同努力下现已对9大项50条的评审内容全部完成。“应急管理”的各条款达到a、“医院功能任务”的条款已达到a，“内部管理机制”中的1〃2〃1和1〃2〃6项已达到a，“承担政府指令性任务”中的1〃3〃1条、1〃3〃3条已进行改进已达到a标准。其余的各项条款在工作中不断持续改进，争取达到更高的标准。

（三）同心协力，全力以赴。

经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。

糊，每个人都卯足了劲，力争在“二甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。

提高医疗质量加强医疗安全。

推动医院可持续发展*****医院院长***（2012年*月*日）。

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

首先，我谨代表*****医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎!向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！

下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

一、医疗质量与患者安全。

医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

（一）完善制度严抓医疗质量。

容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。

我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15.4%；医院抗菌药物使用强度下降到40ddd以下。2011年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。

（三）强化医院感染管理及监测。

系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。2011年，我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号，5个病房荣获卫生部“优质护理服务优秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室”，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”，在2011年卫生部对全国77所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名33，**排名第一。今年我院**病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学科成为国家临床重点专科。

疗安全（不良）事件的管理。建立《医疗安全（不良）事件报告制度》，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢救结束后4小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金400元。

（八）多措并举有效降低平均住院日。

我院信息化建设2000年就初步建成大型综合性医院信息系统（简称his）。2004年开发实施了以‘一卡通’为模式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了?一卡通?his系统、电子病历系统、实验室管理系统（lis）、全院的pacs系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、手术、麻醉及监护系统（一期）、分诊、预约、叫号系统、院内感染管理系统、体检系统、oa办公系统等信息化管理系统。

医院评审办岗位职责

长：成员：

1、全面负责申评二甲医院的工作指导及组织；

2、做好申评过程中的协调运作工作；

3、组织动员学习评审标准和实施细则；

4、组织制定迎接“二甲”医院评审的工作任务分解方案；

5、指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改。

（二）、设立二级医院等级评审专门办公室，具体分工如下：主。

任：职责：

1、负责评审办日常工作的组织、部署、协调、检查、督促和工作调度。

2、制定全院创建实施方案；各阶段工作安排和工作要求。

3、负责起草相关文件、各类重要文稿。

4、收集整理、汇总分析各类信息资料；作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

5、责协调、检查、督促相关领导及各部门的工作；督促指导、检查考核申评工作；

资料员：xxxx职责：xxx职责：xxx职责。

1、协助负责定期编发评审工作简报。

2、协助负责迎检验收的协调衔接工作。

3、负责文稿起草和情况综合，做好会议记录；

4、负责评审工作所需资料的收集、整理、归档；

5、负责资料打印装订。

6、下发各类通知、简报、通报、（。

三、

）有关要求：

1、全体工作人员必须遵守评审办工作人员管理制度、考勤制度；

2、全体工作人员必须自觉完成领导交办的临时性任务。

201年。

月

日

医院评审工作心得

本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。

追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。

为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的'工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。

三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着……有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。就像歌中唱到的一样“不经历风雨，怎么见彩虹”院兴我荣，院衰我耻。如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。

中医医院评审计划

为了配合中医医院二甲顺利达标，加快完成各项指标的实施、落实，特制定以下计划，将评审标准实施分类，以尽快完成各项任务目标。

一、关于手术室可以顺利完成的指标。

7.3.2文化建设中医医院员工言语、仪表规范。

2.2.1建立手术室安全核查，风险评估制度与工作流程。

2.2确立手术安全核查制度，防止患者、手术部位及术式发生错误。

二、关于手术室需要院方协助下需要解决的具体问题：

3.4.5.3.2重点部门手术室分区，布局存在不合理，限制区、半限制区、非限制区存在三区分化不明确。一次性耗材室与值班室通用，缺少无菌消毒室，2手术间缺少空气消毒机。

3.4.4.3.1为医护人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。手术室目前为零防护，无c型臂下防x射线铅衣，无感染手术防护眼镜及专用防护手套。

2.4.2手术室需增设俯卧位体位垫一套，防止患者体位不当造成急性压疮。三、二甲达标各项措施：

5.5手术室护理质量管理目标：

1.根据院方及护理部制定的年度计划中，制定本科室年度工作计划并逐级分层，落实到每个月工作中。所有工作完成情况均有记录。

2.每天晨会制定本日工作计划，将工作内容记录在工作日志中，每周按时总结于质控记录中，发现问题及时跟踪验证，并记录详细时间。

3.每季度定期考核并有记录（包括技能操作、制度及专业知识）4.合理编排手术，合理分配管理时间，合理安排人员结构，培养手术护士，提高护理质量，以手术为中心的弹性排班。5.定期组织科室人员参加院科业务学习、质量查房、安全日讨论、读书报告会等活动并详细记录。

6.手术绩效管理方法：通过工作量、患者满意度、科室定期考核对手术室进行管理控制，提高工作人员的积极性和自觉性。7.各级人员应遵守岗位职责。

3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测：

2.消毒灭菌物品监测：针对不能高压灭菌的物品，采用浸泡、气熏消毒的物品，每月进行物品消毒灭菌监测。

3.常用消毒剂的监测：含氯消毒剂的监测、戊二醛的监测。4.紫外线辐射强度指示卡的监测。

（二）环境卫生学监测。

包括手术室环境、空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准。

手术室段美玲。

2012/9/8。

医院评审工作总结

xxx市卫生局中蒙医科：

为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关报告如下：

基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有：

1、门诊蒙医治疗率。

2、病房蒙医治疗率。

3、饮片种数。

4、蒙药占药品收入比例等。

分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有：

1、人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识。

2、医疗和行政划分不合理。

3、人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）。

4、病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够。

5、门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等。

6、门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%。

7、急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护。

8、药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求。

9、科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多。

10、档案需微机管理。

11、需填补心脏除颤，心电监护等设备。

12、医学心理咨询等方面。

总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。

医院等级评审倡议书