劳动能力鉴定申请书模板

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

劳动能力鉴定申请书模板篇一

性别:男;

年龄:___ 岁 ;

籍贯: ___省__市;

职业:____;

身份证件号码:_;

家庭住址:__省__市__县____村委会下___村 __ 号

申请人名称:

申请人名称:__

申请人联系电话:

申请人联系电话:

用人单位名称及地址:

用人单位名称及地址:

工伤职工所在单位是否参加工伤保险:

工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否

工伤认定时间:

工伤认定时间:___ 年 _ 月 _ 日

收到初次鉴定结论时间及等级:

收到初次鉴定结论时间及等级:__ 年 _ 月 _ 日，伤残玖 级

1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;

2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;

3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。

1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤。

2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。

基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。

申请人:

__年__月__日

劳动能力鉴定申请书模板篇二

甲方（用人单位）__________乙方（职工）____

性别：____________________

所有制性质：______________出生年月：______

法定代表人或委托代理人：__文化程度：______

居民身份证号码：__________

户口所在地：______________

根据（中华人民共和国劳动法》及有关法律、法规、规章和政策规定，经甲乙双方平等自愿协商一致，同意签订本合同，共同遵守本合同所列条款。

一、劳动合同期限

（一）本合同为有固定期限的劳动合同。合同自______年______月______日起至______年______月______日止。

（二）本合同为无固定期限的劳动合同。合同期自______年______月______日起至法定或约定的解除（终止）合同的条件出现时止。

（三）本合同为以完成一定工作为期限的劳动合同。合同期自______之日起至______之日止（起讫时间必须明确具体）。

（四）乙方属新录用的，自本劳动合同生效之日起--个月内为试用期。

二、工作内容和义务

（一）乙方同意由甲方根据生产（工作）需要安排担任或从事______岗位（工种）

（二）乙方应按照甲方依法制定的规章制度，按时完成规定的生产（工作）数量、质量标准或工作任务，并爱护设备和所使用的工具甲方可根据生产（工作）需要，适当调整或协调另行安排职务或岗位。

1.遵守国家宪法法律法规；

2.遵守甲方的规章制度；

3.维护甲方的荣誉和利益；

4.忠于职守，勤奋工作；

5.履行保守甲方商业秘密，不得利用甲方的商业秘密为本人或其他经济组织和个人谋取不正当的经济利益。

三、_____和劳动条件

（一）甲方安排乙方执行下列第--种工作时间制度。

3.执行不定时工作制（执行不定时工作制的，在保证完成甲方工作任务情况下，乙方自行安排工作和休息时间）。

（二）甲方安排乙方加班，应符合法律，法规的规定。甲方应按乙方延长工作时间，应支付不低于工资的150％的工资报酬：甲方安排乙方休息日工作又不能安排补休的，应支付不低于工资200％的工资报酬.甲方安排乙方法定休假日工作的，应支付不低于工资的300％的工资报酬。

（三）甲方必须按乙方所任工作需要，提供符合国家劳动安全卫生规程和标准的工作场地、生产工具、材料、安全保护设施、防护用品、卫生条件，对乙方进行劳动安全卫生教育，对从事有职业危害作业的乙方定期进行健康检查。

（四）甲方应将本单位所制定的各种劳动行为规范，于乙方上岗前以书面形式发给。

（五）乙方必须严格遵守安全操作规程，对甲方管理人员违章指挥，强令冒险作业的，有权拒绝执行。

四、劳动报酬

（一）甲方每月--日前以货币形式支付乙方工资，乙方月工资为--元或按____________执行。

（二）乙方在试用期间的工资______________________________________________________。

（三）甲乙双方对工资的其他约定__________________________________________________。

（四）乙方工资的增减、奖金、津贴、补贴、加班加点工资的发放，以及特殊情况下的工资支付等，均按相关法律、法规、规章、政策以及甲方依法制定的规章制度执行。

五、劳动纪律

甲乙双方必须严格遵守法律、法规、规章和政策。甲方应依法制定各项具体的内部管理制度。乙方应服从甲方的管理。

六、劳动合同变更、解除、终止、续订

劳动能力鉴定申请书模板篇三

劳动能力鉴定申请书

填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。

(2)工伤认定决定书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

(4)提供完整连续的病历材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。

特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求

(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的'《医学精神病鉴定书》原件及复印件。

(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。

(3)听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。

(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。

劳动能力鉴定申请书模板篇四

劳动能力鉴定申请书模板篇五

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话---

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

××劳动能力鉴定委员会

申请人：王××

20xx年8月20日

劳动能力鉴定申请书模板篇六

填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人，劳动能力鉴定申请书。

(2)工伤认定决定书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

(4)提供完整连续的病历材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。

特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求

(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件，鉴定材料《劳动能力鉴定申请书》。

(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。

(3)听力受损需提供电测听、带值，的听觉诱发电位检测报告。

(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。