燃气工程改造合同 燃气管道维修改造合同(7篇)

时间:2023-08-23 18:01:40 作者:WJ王杰 合同

合同的签订对于维护劳动者的权益、促进劳动关系的稳定具有重要意义。怎样写合同才更能起到其作用呢?合同应该怎么制定呢?下面我就给大家讲一讲优秀的合同该怎么写,我们一起来了解一下吧。

燃气工程改造合同 燃气管道维修改造合同(7篇)篇一

出租方:__有限公司(以下简称甲方)

承租方: (以下简称乙方)

一、甲方将洪梅汽车站商铺 间租个乙方作为 合法经营场地,商铺位于 编号为 建筑面积 平方米。

二、租凭期限为 年,从 年 月 日至 年 月 日止,合同期满后,在同等条件下乙方可优先续租,但必须提前一个月与甲方签订新的租赁合同,否则视为放弃优先权。

三、 年 月 日至 年 月 日为免租期,每月租金按建筑面积40-50元/平方米计算,每月计付租金 元。租金采用按月支付方式,并于当月5日前缴清,逾期按每日2%计付滞纳金,第二年做适当调整。

四、管理费按人民币2元/平方米/月,合计为 元。(此费用包括治安管理费、卫生绿化、公共设施等)管理费在免租期内不得减免,并于当月5日前交清。

五、本合同签订后乙方应在当月内向甲方交纳租凭商铺押金 元人民币(每个铺面),押金用以保障乙方全面履行合同义务,合同期满后不计利息如数退还,如果乙方违反本合同约定造成甲方经济损失的,甲方有权没收押金作为违约金,并负责赔偿甲方的损失。

六、乙方经营期内所有的费用或按有关规定应付的其它费用,由乙方承担。甲方以上所收的一切费用都不含税,甲方收取后应向乙方出具收据。乙方所用的水费按 元/吨,电费按 元/度。

七、本合同期满双方不再续约的或者合同期间终止合同关系的,乙方须在10天之内将铺面交还甲方,交还时应当恢复原貌(如间墙、门窗、管道等),否则应当支付恢复原貌的费用,同时乙方负责自行清理所有杂物,并搞好卫生,租凭物内的装修材料(包括水管、电线、隔楼、门窗等)无偿归甲方所有。

八、非经甲方同意,乙方不得如建、翻修、不得改变原建主体结构和面局。租凭期间由乙方负责维修、保养,乙方必须配备防火器材,消除安全隐患。

九、乙方签订本合同后,因经营需要装修店铺的,须向甲方有关部门登记备案,执行并遵守甲方的有关部门规定(如统一制做招牌、用电安装等),并在合同生效之日起30天内完成装修,并于 日必须正常开门营业,否则甲方有权终止合同,没收押金,收回商铺。营业期间非特殊情况不得连续三天关门,否则视为违约。

十、甲方可以协助乙方办理相关证照,其费用由乙方承担。

十一、乙方应该按照约定时间缴纳各项费用,否则甲方有权停止对乙方的供水供电等,因此而造成的一切损失由乙方自负。甲方下达书面催缴通知后仍不履行的,则视为违约。甲方有权解除合同,无偿收回商铺及附属的设施设备及装修材料,且押金不予退还,并保留追收滞纳金的权利。

十二、乙方在本合同签订一年之内不得将物业转让,以后如确需要转让租凭权应向甲方提出书面申请,由甲方收取500元的转让手续费后方可办理转让手续,否则视为违约,则按违约处理。

十三、合同期内,乙方必须依法经营,遵守法律法规及《_治安管理条例》等,必须消除各种安全隐患,否则甲方有权责令乙方整改或终止合同并不作任何赔偿。

十四、本合同如有与法律法规相抵触的以法律法规为准,不尽事宜,甲、乙双方共同协商解决,或由仲裁委员会仲裁。

本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,自双方签字或盖章之日起生效。

甲方:__有限公司 乙方:

甲方代表: 乙方代表:

年 月 日 年 月 日

燃气工程改造合同 燃气管道维修改造合同(7篇)篇二

乙方(使用权人) :

根据《_合同法》及有关规定,为明确所有权人与使用权人的权利义务关系,经双方协商一致,签订本合同。

一、占用场地

甲方同意将其所有权的位于红旗大街汇丰西路18号院内的__3_ 号,__4_号,_7_号 学生宿舍楼内部分作走线、安装通信设备使用。

二、占用场地的法律状况

占用场地甲方现有的法律文件有:

1、学校开办法人登记证书

2、_组织机构代码证

三、甲方对所有权场地的权利

1、甲方对该场地享有所有权/使用权。

2、甲方自行处理任何与本场地有关的产权纠纷或债务纠纷并自行承担责任。若因甲方未能处理上述事务导致乙方损失的,甲方承担责任。

四、乙方占用用途

建设移动通信基站收发器装置。在不影响楼内美观的前提下在楼道、走廊顶部布线安装吸顶天线,安装挂墙通信设备,及电源走线,室外光缆走线打眼等。乙方保证在使用该场地的过程中,不破坏甲方的房屋及屋内设施。如因乙方行为导致甲方房屋或屋内设施损坏或损失的,由乙方负责及赔偿。

五、租赁期限

占用期限:自合同签订之日起至__2014_____年__6__月__11__日。

六、交付

1、甲方应在让乙方占用之日后___3__日内向乙方交付占用场地。甲方延期交付占用场地的,双方按照如下方式处理:占用期顺延(占用费不变)。 。

2、交付是指甲方将占用场地交乙方使用,若乙方受到阻碍,无法进入或虽然进入但受到他人的干扰导致无法正常使用场地,均视为甲方未能交付。

七、优先占用权

合同期满后,如乙方仍继续占用场地,同等条件下,乙方享有优先占用权。本协议所称同等条件,主要是指价格和付款时间。

八、占用费用

1、占用费标准为每年___4000______元;乙方在合同签订日的30天内支付给甲方一整年度的占用费。

2、 甲方给乙方开据河北省行政事业性统一收费票据,否则乙方有权延期或拒绝支付占用费。

3、费用支付方式:现金支付

4、非因双方违约,导致占用提前终止或延后的,双方应以日为标准结算占用费。(日标准的计算公式为:年占用费/365日)。

九、工程规划手续

乙方负责办理基站的规划手续,甲方予以配合。

十、施工

1、占用期内,乙方有权在占用地内施工。乙方的施工包括基站的初始建设和以后的改造、维修。

2、乙方应快速的,安全的施工,应尽量减少对甲方和相邻方的影响;甲方应该协助协调与相邻方的关系。

4、施工期间,甲方应为乙方工程车辆和工程人员的进出提供方便;

5、施工期间的水电由甲方提供,由乙方按时结算。

十一、占用场地使用

1、乙方应按照约定的用途使用占用场地;

2、甲方应为乙方人员进出占用场地提供便利;

3、甲方无偿提供通信电缆、天馈线、电力电缆及其他相关设施进出占用场地的条件和路径,甲方无偿提供种植地气线线的地方,上述设施要经过相邻方的区域的,甲方参与协调。乙方应提前向甲方告知上述设施的路线、位置并充分尊重甲方的意见。占用期内,乙方若调整线路,应提前通知甲方。

4、甲方为乙方提供足够的电力,保证乙方基站机房的正常用电及设备工作接地除正常停电之外。

十二、占用场地维修

1、占用场地的修缮由甲方负责,甲方应保障乙方安全和正常使用的使用基站设施,如乙方自己建设的房屋由乙方自己修缮。

十三、消防及安全

1、乙方应按照规定做好占用场地内的消防和安全工作。甲方发现占用场地内出现安全隐患时,应在及时通知乙方处理。如因乙方原因引起安全问题,造成甲方损失的,由乙方承担责任。

十四、拆迁

占用期内,场地遇政府规划拆迁的,按照国家有关规定处理。

十五、违约责任

任何一方未按本合同规定履行的均视为违约,违约方应向对方支付占用费20%的违约金,违约金不足以弥补对方损失的,应增加赔偿直至弥补对方损失。乙方无故延迟 足一个 月后不交占用费的,甲方有权解除合同,乙方除应补交所欠占用费外,还应向甲方赔偿年占用费的20%。甲方未按本合同的规定履行合同,经催告在合理期限内(一般不超过1个月)仍未纠正的,乙方有权解除合同,乙方解除合同的,甲方承担下列违约责任:退还剩余占用费,赔偿乙方改建机房、搬迁设备的所有费用,赔偿乙方占用费的20%。

十六、免责条件

因不可抗力导致占用合同无法继续的,双方互不承担违约责任。若占用合同因此提前终止,甲方应退还剩余占用费。

十七、争议的解决方式

本合同在履行中如发生争议,双方协商解决;协商不成时,可向基站所在地人民法院提起诉讼。

十八、其他约定:

1、本合同一式四份,甲方执二份、乙方执二份。本协议自双方签字盖章后生效。

甲方:

法定代表人或授权代表人(签字盖章):

时间: 年 月 日

乙方:

法定代表人或授权代表人(签字盖章):

时间: 年 月 日

燃气工程改造合同 燃气管道维修改造合同(7篇)篇三

乙方:

根据《建筑法》、《经济合同法》及有关法律法规,甲乙双方在平等自愿、公平合理、互惠互利的原则下,通过双方协商就私人住宅改造工程达成协议,为规范改造工程中双方的民事行为,特制定本合同规定,双方必须严格执行,共同遵守。

一、工程地址

本工程位于_____________________

二、房屋改造内容及价款

房屋改造内容包括一楼现浇、楼梯现浇、车库、车库上小房间、门楼、一楼大厅烟道旁改造3层(包括拆墙),全部工程总共计价拾壹万贰仟元整。

三、承包施工方式

1、本工程施工前,甲方保证通电、通水,与周边邻居因地界、线路等,发生纠纷由甲方出面解决。

2、本工程基本框架,采用双包形式,包工包料。

3、乙方自行负责工程中所需的一切工具、机械设备和脚手架、模板等,甲方概不负责。

4、乙方必须先勘察、丈量精确尺寸作出全套土建施工图,并有签字及日期。

5、如需与装饰相符尺寸定位,甲乙双方须相互沟通交流拿出最佳定位点准确数据,甲乙双方签字确认并注明日期。需要沟通交底,甲乙双方不得推诿,需提前两天预约。

6、由于乙方原因给甲方造成施工及装修损失,乙方必须承担一切损失费用。

7、甲方要求进行合理更改,乙方必须配合,小部分更改不计价。

8、乙方在修建本工程时,均应按国家对建筑行业的有关规定精心施工,不得偷工减料。相关工程材料质量须符合国家规定的标准,健康环保、无毒无害并防火、防蛀、防漏、防渗水。

9、乙方负责所有工程需要的一切原材料及采购,所购材料须符合要求,因原材料不合格造成的质量问题由乙方负责;乙方在施工过程中不得将房屋其它原有材料拆挪使用。

10、乙方在施工过程中必须做到安全生产、安生施工,要有足够地安全保障措施和机制,因乙方不按规程操作等,出现的任何安全事故,甲方概不负责。

11、乙方在施工中必须接受合理化建议及采纳。

12、本工程工期为_________,开始时间为______,结束时间为________,乙方须如期交付甲方使用(不可抗拒的因素除外)。

四、付款方式

工程付款方式:合同一经签订,甲方即应首付30%费用;工程进度达到一半时甲方支付30%费用,工程竣工验收后甲方支付30%费用,剩余10%的尾款待保质期(一年)后无质量问题一次全部付清。

五、违约责任

1、乙方在施工过程中,经检验达不到国家验收规定,不能保证工程质量,甲方有权终止合同,造成返工的损失,乙方须全部赔偿,如工程质量低劣又无法挽救的,应由乙方负责赔偿全部损失。

2、合同签订后,不经双方协商,任何一方不得随意变更或解除,如乙方不经甲方同意,单方解除合同时,应由乙方赔偿甲方因影响施工计划造成的经济损失,如甲方解除合同,同样要对乙方进行经济赔偿。

六、甲乙双方应遵循诚实守信,相互尊重的原则,施工途中甲方不得随意降价,乙方不能因工资上涨要求甲方增加价格。其他未尽事宜,应友好协商处理,也可签订补充合同,其补充合同与本合同具有同等效力。

七、本合同自签字之日起生效,双方应共同遵守,不得违约,否则造成的经济损失由违约方负责。

八、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,均具有同等法律效力。

燃气工程改造合同 燃气管道维修改造合同(7篇)篇四

甲方:_____(以下简称甲方)

乙方:_____(以下简称乙方)

甲乙双方依照《_合同法》和《建筑工程质量管理条例》及相关法律、行政法规,本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就山东女子学院教职工宿舍7号楼1单元201室、_____室三个卫生间和201室外墙维修事项协商一致,订立本合同。

一、工程项目:_____

二、承包方式:_____

三、质量标准:施工质量双方同意参照《济南市建设工程管理条例》的规定,卫生间、外墙防渗漏的保修期为5年,保修期内因质量原因所产生的材料费、人工费均由乙方承担。

四、施工期限:_____年_____月_____日做卫生间渗水修复,_____月_____日前做完外墙渗水修复。

五、工程造价:甲方按照卫生间_____元/个,三个卫生间,合计1200元;外墙防水_____元/m2,需做_____,合计2000元。以上费用共计叁仟贰佰圆整。

六、付款方式:工程完工后,经甲方验收,如符合以上施工项目和设计要求,先付贰仟柒佰元,伍佰元作为质保金,两年后支付。

七、本合同一式两份,甲乙方各执一份,具有相同法律效力。本合同经甲乙双方签字盖章后生效。

甲方:_____乙方:_____代表:_____

签订日期:_____年_____月_____日

燃气工程改造合同 燃气管道维修改造合同(7篇)篇五

发包方: (简称甲方)

承包方: (简称乙方)

工程地址:正安县粮食车队门口上面周碧芬的老房后面处。

承包内容:砌砖原定后壁已原有石坎子代墙,现因情况改变需另加一壁墙身,浇板、粉湖、包括所需用的材料及做工,下从地面起,上为浇板止,两个门窗,门为钢模门、 (无基础工程,不包括钢化、水电安装等二次装修)。

质量等级:合格

承包方式:包工、包料

负责施工过程协调工作,保证水电供应。

如果有关部门阻止修建不成功时,甲方承担所用去的材料和工资。

乙方负责在施工过程中以及施工现场全部人员的人身安全。

不得损坏施工现场周围的建筑物和其它设施。

做到文明施工,保持施工现场清洁。

本合同所约定的专用条款和通用条款,均参照国家住房和城乡_和国家工商管理局联合制定的《建设工程施工合同》通用条款和专用条款的版本,并赋予他们相同的含义和词义。

承包人向发包人承诺按照本合同约定进行施工,并在质量保修期内承担保修责任。

乙方应对施工过程中的安全负责,应全面关照施工现场成员的安全,以免发生人身安全事故。

工程变更后上次合同无效,本合同签字之日起产生法律效力,工程竣工完成,付清款项后终止。

向正安县人事劳动仲裁机关申请仲裁。

向县人民法院起诉。

本合同一式二份,甲乙双方各一份。

甲方(公章): 乙方(公章):

法定代表人(签字): 法定代表人(签字):

年 月 日 年 月 日

燃气工程改造合同 燃气管道维修改造合同(7篇)篇六

城市燃气工程施工与安全生产运营管理的成效直接关系到人们的切身利益,因此签订燃气工程施工合同需要格外注意,以下是本站小编为大家整理的燃气工程施工合同范文,欢迎参考阅读。

(以下简称甲方)

(以下简称乙方)

根据《中华人民共和国合同法》有关规定,为了明确甲、乙双方在整个民用户燃气工程实施中的权利、义务和经济责任,结合本工程的具体情况,经双方协商签订本合同。

第一条 工程项目

一、工程名称:天然气中压pe管道工程。

二、工程地点:四川省泸州市。

三、工程内容及范围:

1、中压管道18613米及其附属阀门安装、定向钻穿越、管沟开挖与回填、道路拆除与恢复、敷设警示带与示踪线、埋设标志桩、吹扫、全线与分段压力试验、勇气置换等内容。(详见招标文件工程量清单)

2、户内燃气管道及设施安装。

3、户外燃气干、支管及设施安装。

第二条 工程实施方式

工程设计、施工、质量管理、碰管通气全过程均由甲方委托乙方组织实施。

第三条 工程收费标准及付款方式

一、天然气庭院管网、外线中压管线、调压装置、计量表、天然气阀门及配套管件、土石方工程,地形地貌恢复等工程费用。

二、天然气放空气量、管线碰口、设计、监理等费用。

三、本合同总造价36561346元,人民币大写:叁仟陆佰伍拾陆万壹仟叁佰肆拾陆元整。

四、甲方用转帐支票或现金到乙方指定银行交付均可。

第四条 甲方交款日期

甲方于本合同签订后的五日内交付工程总款的40%,管道安装完毕试压合格后7日内甲方向乙方支付工程总价的30%,在通气前10日内甲方再向乙方支付工程总价的20%,余款在竣工验收后30日内付清。

第五条 材料及设备配置

一、工程所需的材料、设备(不含燃器具)均由乙方供应。

二、燃器具由甲方自行选购本地政府主管部门审查合格、符合安全用气标准的产品。

三、因燃气用具质量而产生的安全责任事故均由燃具供应方负责。

四、乙方供应的材料、设备,必须是符合国家或有关行业技术质量标准的合格产品。

第六条 甲、乙双方的责任

一、甲方的责任

1、甲方在本合同生效当日内向乙方提供以下准确、真实齐全的设计基础资料:甲方用气地点以及周围相邻区域的总平面地形图(1:500地形图、带城市坐标)、总平面布置图、用气建筑的平面图、立面图、剖面图、结构图(1:500或1:100)、标准层平面图(各层平面布置不同时需各层建筑平面图1:100)。用气位置建筑(厨房)大样图、用气建筑给水施工设计图(或竣工图)、电气线路布置图。用气庭院内隐蔽工程总平面图(水、电等管线)、成片开发用户的调压计量室(站)建筑红线位置图、干管所经道路地形带状平面图及纵断面图。

2、合同生效之日起10日内免费开通施工场地与城乡道路的通道以及施工场地内的主要交通干道,满足施工运输的需要,且保证施工期间的畅通。

3、合同生效之日起内免费负责接通施工现场总的施工电源、水源,满足施工用电、用水量的需要,并保证乙方在施工期间正常使用,提供施工料具准备间。做好红线内场地平整、拆迁及消除全部障碍物(包括架空的、隐蔽的)。

4、施工前提供住户名单及相应的门牌号。

5、保证设计人员及施工人员能顺利进入每个住户家中踏勘与施工。

6、提供市规划、消防、市政、河道、园林、交通等有关部门需要甲方提供的文件及证明等有关文件资料;提供质检、消防部门验收该建筑合格的资料或证书。配合乙方办理有关手续。

7、在高层建筑的燃气工程验收前,应安装、完善燃气电磁阀的消防报警控制系统。

8、甲方不得擅自改动,损坏燃气工程设施,不得将天然气管道、设备暗埋或包裹。

9、与乙方签订供气合同。

二、乙方的责任

1、代甲方向市规划、消防、市政、河道、园林、交通等单位申请办理燃气工程实施的有关手续及赔偿。

2、除第七条的第二款规定外,在约定的工期内完成整个工程的实施。

3、负责提供齐全的竣工资料。

4、负责组织燃气工程的质量监督管理工作,质量监督管理方应对工程的质量负责。

5.负责组织工程竣工手续、碰管、通气。

6.非乙方原因遇特殊情况,工程不能实施,乙方应及时告知甲方。

7.与甲方签订供气合同。

第七条 工程期限

一、根据国家劳动定额和本工程现状需要,确定工程实施工期为330日历天,从开工之日起计算。

二、本工程拟定20xx年3月3日开工,20xx年2月28日竣工。

1、因甲方提供的有关基础资料不准确、不齐备或房屋结构发生改变,致使工程无法按期进行而影响进度的。

2、甲方不能提供施工场地,水、电源、道路未能接通,障碍未能消除,导致乙方不能施工的。

3、甲方临时提出更改工程内容或更换设备影响工程进度的。

4、甲方未按合同约定付款的。

5、甲方或与甲方相关人员阻扰影响工程进度的。

6、因人力不可抗拒的因素而延误工期的。

7、政府或有关部门另有规定,不属乙方职权范围内原因而影响进度的。

第八条 工程质量和保修

一、工程设计与工程施工质量,按《城镇燃气设计规定》gb50028-93、《城市燃气输配及应用工程设计、安装、验收技术规程》dbj20xx88、《城镇燃气输配工程施工验收规范》gjj33-89、《聚乙烯燃气管道工程技术规程》cjj63-95执行。

二、工程交付使用之日起,免费保修期为一年。

第九条 在燃气工程实施过程中,甲方如改变意图、减、撤消工程量时,乙方应收取已完成工程量相应的费用。

第十条 违约责任

一、甲方未能按照本合同第六条及合同中其它款项规定履行自己的义务,视为违约。

二、乙方未按本合同第六条规定及合同中其它款项规定履行自己的义务,视为违约。

三、违约者应按工程总造价2%的金额支付违约金给守约方。

一、提交泸州江阳仲裁委员会仲裁。

二、依法向人民法院起诉。

第十二条 附则

一、本工程乙方指定罗林祥同志为该工程的项目经理,汪国民同志为该工程的技术负责人。乙方指派的项目经理、技术负责人未经甲方和监理部门许可,不得随意变更,否则视为乙方违约。

二、本合同壹式肆份,甲、乙双方签字盖章后,甲方壹份,乙方叁份,存档备查。

三、本合同自乙方收到甲方工程款之日起生效。

四、未尽事宜,由双方协商或另签订补充合同,补充合同与本合同具有同等法律效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

发包人(全称):(以下简称甲方)

承包人(全称):(以下简称乙方)

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》以及其他有关法律、法规、条例等,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就本天然气工程施工事项协商一致,订立本合同。

一、工程概况

二、 工程承包范围

施工图所涉及的管道和设备的安装及配套的土建工程等。

三、 合同工期

四、 质量标准

按照《城镇燃气设计规范》gb50028—20xx、《城镇燃气输配工程施工及验收规范》cjj33—20xx、《现场设备、工业管道焊接工程焊接工程施工及验收规范》gb50236—20xx、《工业金属管道施工及验收规范》,现行建筑标准图集等国家质量检验评定标准,工程质量达到合格。

五、 承包方式

包工包料(主材与设备由发发包提供)

六、 合同价款

1、金额(大写):______________________________元(人民币)

2、合同调整价款:施工中发生经发包方认可的设计变更、现场签证、技术核定单所产生的价款。

3、工程款支付:工程竣工验收合格后,工程结算审结半年内,分期付清。

4、计价依据:20xx年山西省建设工程计价依据《建设工程预算定额》、《安装工程预算定额》、《市政工程预算定额》、《山西省建设工程预算定额》,20xx《太原市建设工程材料预算定额》、当期《临汾工程建设标准定额信息》,招标工程按照招标文件的约定执行。

七、材料设备供应

施工图中的主材及设备由发包人提供,主材及设备款在结算时扣回。辅材在发包人认可后可由承包人自购。所有材料设备必须出具产品合格证明。

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燃气工程改造合同 燃气管道维修改造合同(7篇)篇七

保修人:

上述当事人经协商一致,就设备签订维修协议如下:

一、保修范围

保修人和设备制造商在质量保修期内,按照有关法律、法规、规章的规定和双方约定,承担本质量保修责任。

质量保修范围包括,以及各方约定的其他项目。

二、保修期

保修期自安装后试运行验收合格之日起计算。

定期对设备运行状况回访,定期清洗,如有特殊情况,立即派技术人员上门检测,以确保机器正常运行,提高使用寿命。

三、保修装备及人员

保修装备精良齐全,所有服务人员持证上岗,配套服务物品齐全,检测手段先进,体现专业化素质。

四、保修责任

属于保修范围和内容的项目,保修人应当在接到修理通知之日后3天内派人修理。保修人不在约定期限内派人修理的,买受人可以委托他人修理,保修费用从质量保修金内扣除。

发生紧急抢修事故,承保修人在接到事故通知后,应当在24小时内到达事故现场抢修。非保修人施工质量或设备制造商设备质量引起的事故,抢修费用由买受人承担。

五、保修金

本合同约定的设备质量保修金为设备费的5%,买受人在质量保修期满后14天内,将设备质量保证金返还保修人。

六、其他

保修人和设备制造商对本设备承担连带质量保修责任,设备制造商对设备质量负责。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日