伤残待遇申请书(实用17篇)

时间:2024-01-06 06:28:26 作者:QJ墨客 讲话稿

社会上很多机构和组织都要求递交更多申请书,因此我们需要了解相关写作技巧。通过阅读范文,你可以更好地了解如何在申请书中展示出自己的核心竞争力和特长。

伤残鉴定申请书

申请人:______有限公司,公司地址:_________。

申请事项:

申请对原告______肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

事实和理由:

原告______自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定,鉴定结论为九级伤残。

此致

敬礼

申请人:___

20__年__月__日

伤残鉴定申请书

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院,现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害,花费了大量的费用,至今还经常感到胸闷、头晕,需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

______________市_______________区人民法院

申请人:_________________

___年___月___日

伤残鉴定申请书

申请人:姓名____,民族____,出生年月____,籍贯____,家庭住址____,联系电话____。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张xx机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的`需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

此致

xx市xx区人民法院

申请人:

年月日

伤残鉴定申请书

申请人:________,男,____岁,身份证号:_______________,住址:_________________,联系电话:___________。

申请事项:

1、伤残等级鉴定;

2、后续治疗费用鉴定。

事实与理由:

关于我诉_________机动车事故责任纠纷一案,贵院已受理。为准确计算残疾赔偿金及后续治疗费的数额,特申请人民法院委托相关部门对_________在此次事故中的伤残等级及后续治疗费用进行鉴定,请委托为盼!

此致

敬礼

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

伤残鉴定申请书

xx人民法院:

申请人:姓名、民族、出生年月、家庭住址:

请求事项

请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由

申请人与xxx交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉至贵院,现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害导致某些组织器官经医治无法恢复正常功能,现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

此致

xx人民法院

申请人:xxx

日期:20xx年x月xx日

伤残鉴定申请书

请求事项:请求对____________________的伤残程度进行鉴定。

事实与理由:______________________________________________________________________________________。

此致

申请人:___(签字或盖章)

法定代理人:_____(签字)

法定代表人:_____(签字)

______年______月_______日

附:相关材料____份。

格式二:

____________:

因____年____月____日在____________发生了一起____________的学生伤害事故。双方对受伤害学生的伤残程度存在争议,为妥善处理好这一事故,特申请对________的.________依法进行鉴定。

申请人:____(签字或盖章)

法定代理人:______(签字)

法定代表人:______(签字)

_______年______月_______日

附:相关材料____份。

注:

1.如果申请人是未成年学生,则应由其法定代理人代为申请。如果申请人是学校,则应注明法定代表人的基本情况。

2.写作“事实与理由”部分,一般分两个层次来写:先写伤害事故发生的基本情况,再说明申请鉴定的理由和法律依据。对事实的叙述既要清楚明了,又要简明扼要;理由部分既要从事实出发提出为什么要申请鉴定,又要从法律的角度提供依据。

3.如果是申请司法鉴定,法院作出不予鉴定的决定的,申请人不服,可以在收到不予鉴定的决定书后5日内向作出原决定的机关申请复议。复议机关收到复议申请后,应当在3日内作出维持或撤销原决定的决定。

伤残鉴定申请书

__人民法院:

申请人:____,男,__年__月__日生,汉族,农民,____。

联系电话:______。

请求事项。

请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。

事实与理由。

申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级进行鉴定,以便确定伤残赔偿金,请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼

申请人:___。

20__年__月__日。

伤残鉴定申请书

申请人(上诉人):

被申请人(被上诉人):

申请人因道路交通事故损害赔偿纠纷一案,不服被申请人的伤残等级鉴定结果,特申请对被申请人伤残等级进行重新鉴定。

伤残评定是一个复杂的工作,鉴定人应以人体伤后治疗效果为依据,认真分析残疾与事故、损伤之间的关系,实事求是地评定。根据《民事诉讼法》第六十四条,人民法院应当按照法定程序,全面地、客观地审查核实证据。一审庭审过程中,申请人明确提出对被申请人李树彬十级伤残的司法鉴定意见书不能认可,申请重新鉴定,但是原审法院并未依法全面审查客观事实,未批准申请人该项申请,判决认可了李树彬的十级伤残。

因此,特请求二审法院依法批准对被申请人李树彬的伤残等级进行重新鉴定。

申请人:

日期:

伤残鉴定申请书

劳动能力鉴定委员会:

本人是××××××(用工单位)的员工,身份证号码:×××××××××× 。于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

申请人(签名): ××

××年 ××月×× 日

单位意见:××××××××××××

单位盖章

申请人:xxx

日期:20xx年x月x日

伤残鉴定申请书

1、伤残等级。

2、误工期限(包括第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间)。

3、护理人数及期限(第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间)。

4、后续治疗费。

事实和理由。

申请人诉道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,业经贵院受理。申请人现依据相关法律规定申请贵院委托鉴定机构对申请人的请求进行鉴定。

此致

申请人:

20xx年8月5日。

工伤待遇申请书

地址:xxxxxxx,电话:xxxxx。

法定代表人:

请求事项:

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元x2月)。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项:

(一)其中工伤医疗补助金39886(14月x2849元)。

(二)伤残就业补助金38976(80元x21.75天x0.7x32月)。

(三)伤残补助金22620元(80元x21.75天x13月)。

(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月x1740元)。

(六)交通费用20xx元。

(七)康复费用40000元。

事实和理由:

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为xxxx新办公楼零杂工,用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同,工资按每天80元计,发放工资时间为每月月底,被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实:

器内致残,被申请人事后给予了申请人相应的医疗,但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律,向省劳动仲裁委提出劳动仲裁,确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉,后又经人民法院判决确认为劳动关系,目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请,经审核,确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故,并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险,并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项,第四十六条第(一)项之规定,依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系,劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款,第三十三条第一款、第二款,第三十七条,第(一)项,第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和xxx省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚,证据确凿,请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

申请人:

日期:年月日

工伤待遇申请书

家庭地址:内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。

事故发生经过:

xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折。

3、创伤性休克。

4、头部开放性外伤。

5、左肺挫伤。

6、肾囊肿,血肿不除外。

后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

申请人:

日期:

工伤待遇申请书

申请人:______________,性别,__________年__________月_____日出生,民族__________,籍贯__________,住_______________市_______________街,是__________公司职工。

法定代表人:______________任__________职务。

联系电话:________________。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在__________年______月______日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门。

申请人(签字):_________________。

日期:__________________

伤残申请书

__________法院:

贵院受理原告_________诉被告__________________________________________事故责任纠纷一案,原告现申请贵院依法委托司法鉴定机构对其伤残等级进行鉴定,具体鉴定机构请依法指定,申请人不愿与对方当事人协商。

申请人:

_______年___月______日。

工伤待遇申请书

人们常说,居安思危。越是在安定的环境里,越要关注人们的安危,天有不测风云,人有旦夕祸福。各个机构,中心也为了保障大家的安危,提供了各种保险服务,尽量将大家的财产损失降到最低点。那么,有人会问了,如何申请赔偿保障呢?今天,律图就来跟大家聊聊,如何写工伤医疗待遇申请书,希望我们的解答对您能有所帮助。

工伤医疗待遇是指职工发生工伤事故后,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。

根据《工伤保险条例》的规定,工伤医疗待遇主要包括:

1、职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

2、治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

3、职工住院治疗工伤的,由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医的,所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

4、工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗,经医疗机构出具证明,报经办机构同意,其治疗费用从工伤保险基金支付。

5、工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

6、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

工伤医疗待遇包括工伤医疗费用、康复性治疗费用、辅助器具安装配置费用。

1、工伤医疗费用。工伤职工在签订服务协议的医疗机构治疗工伤、职业病,所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的,由工伤保险基金支付。

2、康复性治疗费用。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗,所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的,由工伤保险基金支付。

3、辅助器具安装配置费用。工伤职工因日常生活或就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需费用,按照国家规定的标准由工伤保险基金支付。辅助器具安装配置费用一般采用限额支付方式。

被申请人:某某公司

事实与理由:

申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

1、提供本单位开户银行帐户或伤者帐户填写银行信息确认表并盖公章;

2、伤者身份证(原件)和复印件(正反面)1份;

3、工伤认定书复印件1份;

4、用药医疗门诊发票,需提供对应的用药明细清单、处方单。如门诊发票有检查费、化验费或放射费的,需提供相对应的结果报告书。

5、如有住院,如未现场报销的住院发票,需提供发票原件、住院费用明细总清单和出院小结,住院发票后面需注明未现场结算原因,加盖医院收费处公章,如已在院现场报销的发票,需提供发票原件,现场结算单和出院小结。

6、病历本(原件)、诊断证明(原件),病历本必须登记每一次的看病记录。

7、医疗材料如本人名字打印错,必须到医院修改(修改后盖医务股公章)

8、办理工伤待遇业务,必须单位人事代表和伤者(带上身份证和银行卡)过来办理。办理一次性伤残补助金需提供的资料。

看了这篇介绍,首先要提醒大家一点,一定要明确工伤赔偿的标准,确认自己的伤残能否构成工伤;其次,需要准备享受工伤医疗待遇的材料,最后,要清楚地知道工伤医疗待遇申请书的书写格式。如果有需要咨询的,律图期待为您解答,祝您生活愉快。

工伤待遇申请书

申请人:,男,汉族,1957年1月15日生,住区左镇村,装卸工,电话:.

被申请人:唐山市区厂(性质个体)。

业主:

1、申请解除事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。

3、被申请人承担仲裁费用。

事实与理由。

申请人是被申请人处职工,20xx年7月7日上午工作时,被拖拉机撞伤,区人民医院诊断为:左股骨中下段闭合骨折,左大腿下段皮裂伤、剥裂伤,于20xx年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字(20xx)144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx年1月21日,“唐劳社伤险认决字【20xx】a1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。20xx年3月22日,“唐劳(工伤)鉴(初)字【20xx】0458号”劳动能力鉴定通知书,鉴定王玉山为玖级伤残,停工留薪期12个月,现申请解除事实劳动关系。

根据《工伤保险条例》的规定,被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元,鉴定费600元,住院伙食补助费168元,护理费262.4元,交通费96元,停工留薪工资12000元,一次性伤残补助金8000元,一次性工伤医疗补助金19950元,伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元,共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用,望裁如所请。

申请人:

20xx年4月11日。

伤残鉴定申请书

请求事项:

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

事实和理由:

申请人与xxxx交通事故索赔一案已诉于人民法院,现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害,花费了大量的费用,至今还经常感到胸闷、头晕,需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

xxx市xxx区人民法院

申请人:

年 月 日