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工伤赔偿协调协议篇一
被申请人：_______________
纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的.情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：_______________
2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。
本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)_____________
_______年______月______日
调解员(签名)_____________
_______年______月_______日
工伤赔偿协调协议篇二
甲方(单位)：
地址：
法定代表人：
乙方(职工)：__，住__，
身份证号：
乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等、自愿、公平、正义以及互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
一、和解费用
第一，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__元(大写：人民币__);经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用，合计人民币__元(大写：__)。
第二，以上全部和解费用共计人民币__元(大写：__)。
二、费用支付
第一，在本协议签订之前已由甲方垫付或直接支付合计人民币__元(大写：__)，尚需支付合计人民币__元(大写：__)。
第二，本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：__)，余款人民币元(大写：__)于前付清。
三、乙方对费用的处理
乙方收到全部和解费用后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
四、劳动合同终止
甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。
五、乙方承诺
第三，乙方认可甲方已经满足乙方的全部权利要求与利益主张。
六、违约责任
第一，若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
第二，乙方领取甲方支付的和解费用后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部合理费用支出，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付全部和解费用的20%的违约金。
七、协议生效
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力;协议自甲乙双方签字或盖章后即发生法律效力。
八、其他
本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
甲方(签章)：
乙方(签字)：
时间：
时间：
协议签订地点：
见证人：
工伤赔偿协调协议篇三
甲方：
乙方：
______年______月______日，甲方在工作过程中，被切割机将左手小拇指及无名指夹伤，后至西安市xx医院住院治疗，诊断为无名指第二关节处脱位、动脉及神经断裂。根据相关法律规定，乙方与甲方达成下列协议：
一、本协议签订时，乙方一次性赔付甲方人民币壹万伍仟元整(包括但不限于医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等)。
二、甲方同意接收上述款项后，应将身份证复印件，此次事故产生的住院病例原件交与乙方，双方就此事件的赔偿事宜就此终结，甲方不再向乙方请求其他任何赔偿。
三、本协议签订生效后，甲方自行办理xx法院受理的孙xx诉西安xxxx有限公司人身损害赔偿案件的.撤诉事宜，并保证就此事件不再提起诉讼。
四、本协议一式三份，自双方签字后生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
工伤赔偿协调协议篇四
甲方：
乙方：
甲、乙双方在自愿平等、协商一致的基础上，就乙方工伤保险赔偿事宜，达成如下协议条款：
一、甲方支付乙方工伤保险赔偿款包括但不限于医疗费、交通费、护理费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金等，总额为人民币大写圆整(元)。
二、甲、乙双方共同确认，由于乙方于______年______月______日向甲方提出书面辞职，双方之间的.劳动法律关系于______年______月______日终止，甲方将7日内办理解除劳动关系的相关手续。
三、甲、乙双方均不再就劳动报酬、社会保险、经济补偿金、赔偿金、工伤保险赔偿等事项及其他涉及劳动争议事项、民事赔偿事项，向有关部分投诉、提出仲裁申请或提起诉讼。乙方不可撤销的放弃就工伤保险待遇赔偿事宜向甲方提出的包括但不限于诉讼、仲裁等一切方式，向甲方主张劳动报酬、社会保险、经济补偿金、赔偿金、工伤保险赔偿等事项及其他涉及劳动争议事项、民事赔偿事项。
四、甲、乙双方共同确认，至此，甲、乙双方之间再无其他争议。五、本协议一式肆份，甲、乙双方各执贰份。六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：乙方：
日期：
工伤赔偿协调协议篇五
一、甲方于年月日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币：_______元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的`法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方：_______乙方：_______
年月日年月日
工伤赔偿协调协议篇六
地址：_____
法定代表人：_____
乙方（职工）：______，住______，
身份证号：______
乙方于______年______月______日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等、自愿、公平、正义以及互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
第一，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元（大写：人民币______）；经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用，合计人民币______元（大写：______）。
第二，以上全部和解费用共计人民币______元（大写：______）。
第一，在本协议签订之前已由甲方垫付或直接支付合计人民币______元（大写：______），尚需支付合计人民币______元（大写：______）。
第二，本协议签订后______日内，甲方向乙方支付人民币某______元（大写：______），余款人民币元（大写：______）于____________前付清。
乙方收到全部和解费用后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。
第三，乙方认可甲方已经满足乙方的全部权利要求与利益主张。
第一，若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
第二，乙方领取甲方支付的和解费用后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部合理费用支出，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付全部和解费用的20%的违约金。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；协议自甲乙双方签字或盖章后即发生法律效力。
本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
甲方（签章）：______
乙方（签字）：______
时间：______
时间：______
协议签订地点：______
见证人：______