奋斗是追求卓越的驱动力，它让我们时刻保持进取的精神，不断超越自我。奋斗需要我们善于总结经验教训，不断调整和改进。奋斗不仅是一种付出，更是一种收获，以下是一些奋斗的美好故事。
护理文书书写试题答案
孔子说，“不学礼，无以立”;孟子说：“有礼者敬人，”;荀子说：“人无礼则不生，事无礼则不成，国无礼则不宁。”
中华民族素有礼仪之邦的美誉，古人云：“中国有礼仪之大，故称夏，有服章之美，故称华。”然为在古代的华夏族这些丰富的礼仪文化中礼仪文书又显得尤为重要。
那什么是礼仪文书呢?(课文)。
我国社交礼仪文书发端于炎帝时代，孕育于春秋战国，成熟于秦汉，繁荣于唐宋至明清各代。它与几千年的文明礼仪史同步发展，以书札信函、祭祀哀悼、祝告答赠、家训格言等文体格式风行于世，是我国传统文化的重要组成部分。
而现如今的礼仪文书又包括什么呢?(课文)。
二、学习目标。
好了，现在我们开始本节课的学习，首先我们先看一下本节课的学习目标。(课文)。
三、求职信的主题内容部分。
(读课文)。
我们再看一段案例。
在未来的求职之路上，在高手如云的求职大军中，如何脱颖而出，找到一条适合自己的职业道路，此刻一封好的求职信就如同一块好的“敲门砖”显得尤为重要。
既然求职信这么重要那么到底什么是求职信呢，或者说到底是如何定义求职信的呢?
(读文)。
我想其实对于我们对求职信并不陌生，那么求职信有什么特点呢!
(读课文)。
接下来我们一起看一下求职信的格式。
(读文)。
首先我们看一下求职信的标题。(读文)。
接下来我们看一下求职信的称谓。(读课文)。
求职信的称呼与一般书信不同，书写时须正规些，如果写给国家机关或事业单位的人事部门负责人，可用“尊敬的××处(司)长”称呼;如果是“三资”企业首脑，则用“尊敬的××董事长(总经理)先生;如果是各企业厂长经理，则可称之为“尊敬的××厂长(经理)”;如果写给院校人事处负责人或校长的求职信，可称“尊敬的××教授(校长、老师)”。
接下来我们再看一下求职信的主体部分。(读文)。
下面看一下求职信的结束语。
求职信的落款、
求职信的附件。
我想规范的求职信大家都看过，下面我请大家和我一起看看这封“不怎么规范的求职信。
信不长，下面我请一位同学为大家读一下，
有人愿意为大家读一下吗!
(好的，这位同学读的不错。好的，请坐!)。
接下来我们在看另一封，(资料)。有哪位同学愿意为大家读一下吗?(读的非常好，请坐!)。
两封不太一样的求职信我们都看完了，那不知道大家看完后，有什么感觉呢!或者我把问题提的更细一点，假如你们是招聘人员，看了像这样的求职信你们会有什么想法呢，是觉得他们满嘴胡言还是标新立异呢?(大家怎么认为怎么说，，谁先说说看?)我觉得大家说的都挺好的，这个问题本身就没有什么标准答案，我只想借着这两个例子说明一个问题。
四、请柬。
(课文)。
学完了给人一种沉重感的求职信，下面我们换一种心情，学一下能给人一种幸福感的礼仪文书。我先不说这是哪一种礼仪文书，想让大家猜猜：它的名字两个字，人们每次收到它的时候也会想起两个字，一个是“钱”，一个是“饭”，连在一起就是，它需要你花大价钱吃一顿你点不了菜的饭。我想大家都猜到了，它就是请柬!(点击课件)。
那好我们先看一下是如何定义请柬的!(课文)。
我想人们写请柬的时候都会伴一种幸福的感觉，因为它的存在将预示这一件件好事即将发生。可是，如果你写错了请柬那么我想“好事”就变成“糗事”了，所以说学会写请柬是一件非常有必要的事哦!
(课文)下面我们一起看一下请柬的特点以及写作要求。
礼仪性，这很好理解，请柬是出于一种礼貌的邀请。
简明性，这更好理解，我没见过谁会长篇大论的写请柬。
精美性，这就是说根据自身品味决定了，不必多说。
请柬的写作要求，我想大家都能理解，没有什么可多说的!
下面我们再一起了解一下请柬的种类!
婚礼请柬是我们最常见的一种，生日请柬，比如说孩子的满意请柬，老人的大寿请柬，活动请柬和商务请柬都是请人参加什么活动或者什么会议一类的请柬，最后要说的就是电子请柬，这个我们在生活中不怎么常见，是新型的请柬样式，不过这种电子请柬我怎么看都觉得它比较像广告!
看了这么多请柬，那么接下来大家动手写一份请柬吧!五分钟后点学生起来读自己写的请柬。
护理文书质控工作计划范文
一加强护士在职教育，提高护理人员的专业素质强化相关专业知识的学习掌握，每月定期组织护士授课，实行轮流主讲，进行规章制度及神经内科专业培训。如遇特殊疑难情况，可通过请科主任，医生授课等多种形式更新知识和技能。互相学习促进，开展护理病例讨论，并详细记录。随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，有计划的选送部分护士外出学习，提高护理人员的素质，优化护理队伍。不断的更新护理知识。
二、护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患及患者的不良投诉，保障病人就医安全。病人的环节监控：新入院、新转入、急危重病人、卧床病人，有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙时段、易疲劳时间、交接班时均要加强病区的监督和管理。病危，病重患者，卧床患者严格执行床头交接班。护理操作的环节监控：严格查对制度，每日主班，服药班查对医嘱两次，做到三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法。规范执行各种操作如：静脉输液、输血、注射、各种过敏试验，口腔护理等各种护理操作。虽然是日常护理工作，但是如果发生问题，都会危及到患者的生命，作为护理管理中监控的重点，不定期的进行护理安全隐患检查，发现问题，解决问题，并从自身及科室的角度进行分析，分析事故发生的原因，吸取深刻的教训，提出防范与改进措施。
三转变护理观念，提高服务质量继续加强医德医风建设，增强工作责任心。加强培养护理人员树立以病人为中心的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。对病区患者实施全身心、全方位、全过程、多渠道的系统护理。加强护理人员主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全、有效进行。注重收集护理服务需求信息，主要通过了解回访意见、和住院病人，家属的交谈沟通，定时发放满意度调查表，每月召开公休座谈会等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取科主任，科室医生的意见和建议及时的提出改进措施，同时对科室护理人员工作给予激励，调动全科护士的工作积极性，树立对工作的自信，增强科室的凝聚力。从思想上，行动上作到真正的主动服务。把微笑用心服务，创造感动患者的服务理念运用到实际工作中。加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生。在安全的基础上提高我们的护理质量。深化亲情服务，提高服务质量。提高护患沟通技能。提倡微笑服务，培养护士树立良好的职业形象。同时向兄弟科室学习和借鉴，开展优质护理服务，全面加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，为护理学科的发展探索新的方法和途经，真正把以病人为中心的服务理念落到实处。
四合理利用科室人力资源内五科护士的人员少，护理工作繁重，根据科室病人情况和护理工作量合理分配人力资源，合理排班，弹性排班，增加高峰期上班人数，全科护理人员做到工作需要时，随叫随到，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。
五、加强法律意识，规范护理文件书写随着人们法律意识的提高，医疗事故处理条例的颁布，如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制意识，已成为护理管理的一个重要环节。在20__年里，严格按照省卫生厅护理文件书写规范要求，护理记录完整、客观。明确护理文件书写的意义，规范护理文件书写，并向兄弟科室及护理部请教，明确怎样才能书写好护理文件，以达标准要求。
六、护理各项指标完成目标在20__年里，争取在基础护理合格率，住院患者满意率，急救物品完好率，常规器械消毒合格率。护理文件书写合格率及三基考核合格率等均达到100%。
护理文书心得体会
护理文书是指护士根据对患者的观察与诊断、护理干预、病情变化等情况，及时、准确记录在文件、表格或电子病历中的一系列护理记录和护理措施的具体实施情况。护理文书是护理工作的重要组成部分，是护理质量标准的重要依据之一。撰写护理文书的主要目的是为了记录患者的健康信息、评估患者的健康状况、规划和实施护理计划、评价护理效果和提供诊疗保障等。
第二段：撰写护理文书需要注意的事项。
在撰写护理文书时，需要注意的事项主要有以下几点。首先是要保证信息完整、准确、及时。每一项护理记录必须包含患者的姓名、性别、年龄、住院号码等基本信息，并基于患者的病情进行细致的记录。其次，要遵守医患隐私保护原则，不泄露患者个人隐私。再次，护理文书应当具备可读性和清晰性，内容简明扼要，条理清晰。最后，要按照规范和标准进行撰写，符合相关法律法规和规章制度。
第三段：护理文书对护士的职业发展的重要性。
护理文书不仅对于保证患者安全、提高护理质量是重要的，而且也对护士职业发展有很大的重要性。对于一名护士而言，记录完善、清晰的护理文书可以体现其护理知识和技能的实际应用水平，可以评估其护理水平和评估其职业发展。无论是在普通病房还是在重症监护室，在长期照护或重症病人管理中，护理文书都需要作为必要的依据来协调医护合作，为患者的整体护理提供准确的信息。
第四段：护理文书对患者安全和护理质量的重要性。
护理文书对患者安全和护理质量也有很大的重要性。患者的健康安全是医护工作者的首要任务，及时、准确、完整地记录患者护理数据和处置情况，有助于随时跟进患者状况，评价患者的疗效，避免疏忽和错误。护理文书是与患者相关的一个重要组成部分，可以对护理计划的实施、患者身体状况的变化等进行实时记录和跟踪，只有充分记录患者护理信息、有效反映护理实施情况，才能更好地为患者提供安全高效的护理服务。
第五段：总结护理文书撰写的意义和重要性。
护理文书是护士工作的重要内容，撰写护理文书应坚持完整、准确、及时、保密、清晰和规范的要求，既有助于记录和评估患者的身体状况、护理实施情况和疗效评估等，还对护士职业发展、提高护理质量、提高患者安全水平都有重要的推动作用。护士需要认真对待撰写护理文书的工作，不断学习和提高自己的护理技能和护理文书写作能力，不断提升自己的护理观念和责任感。在今后的护理工作中，要进一步推进护理文书标准化、电子化，更好地服务患者和护理工作的发展。
护理文书质控心得体会
护理文书是护理工作中不可或缺的重要工具之一，它不仅记录和反映了护理人员的工作情况和病情变化，而且还是医疗质量的重要依据之一。护理文书的质量直接关系到医疗服务的质量和护理工作的效果。近年来，随着护理文书质控工作的不断推进，我深深认识到了护理文书质控的重要性和必要性，积累了一些心得体会。
首先，护理人员应严格按照规定完善护理文书。护理工作繁琐而复杂，护理人员在工作中难免会有疏忽和疲惫，导致护理文书的完成不够规范完善。因此，我们需要加强对护理文书的规范培训和指导，提高护理人员的文书质量意识，确保文书的真实性、准确性和完整性。
其次，护理文书应及时更新和修改。患者的病情和护理措施是时刻发生变化的，因此护理文书也应及时更新和修改。对于已经发生变化的内容，要及时进行记录和修改，确保文书与实际匹配。另外，相关部门和人员要及时查阅护理文书，准确了解患者的病情和护理措施，以便更好地开展工作。
再次，护理文书的格式和内容要简明扼要。在忙碌的护理工作中，护理人员往往没有太多的时间和精力去编写冗长的文书。因此，我们应该学会用简明的语言和格式，对患者的病情和护理措施进行准确而简洁的描述。这样不仅能够减少护理人员的工作负担，还能提高文书的可读性和理解性。
此外，护理文书的保密性要得到保障。护理文书中涉及到的患者信息是涉密的，任何人员都不应该随意查看或透露。护理人员应该加强保密意识，严格遵守相关规定，确保患者的个人隐私和权益不受侵犯。同时，相关部门和人员也要切实加强对护理文书的管理和保密工作，防止信息泄露。
最后，护理文书的存档要到位。护理文书是医疗工作的重要证据，所以我们要妥善保存和存档。护理人员要按照相关规定归档护理文书，确保文书能够方便查询，留存足够长的时间。此外，还要定期对已存档的文书进行检查和整理，以确保文书的安全和可读性。
总之，护理文书质控是护理工作中的一项重要工作，涉及到医疗质量和患者权益的保障。通过对护理文书质控工作的积极探索和总结，我意识到了护理文书质量的重要性，明白了应严格按照规定完善、及时更新和修改、简明扼要、保密存档等质控要求，并在工作中加以落实。相信在今后的工作中，我会继续努力，进一步提高护理文书质量，为患者提供更加安全有效的护理服务。
护理文书书写试题护理文书书写试题及答案
一.单项选择题（每题1分，共10分）。
1.我国第一部文件集是，《公文写作与处理》试卷库。
a《论语》b《尚书》c《诗经》d《春秋》。
2.公文区别于其它信息的特点（）。
a传递权威信息b书面文字材料c法定权威与现实执行性d特定的体式。
3.具有正式法定效用的文本有（）。
a草稿b定稿c暂行本d副本。
4.任免聘用干部用（）。
a公告b通报c通知d令。
5.公文形成过程中称为“把关”环节的是（）。
a会签b签发c审核d用印。
6.下列文种，只有一个主送机关的是（）。
a批复b通知c指示d决定。
7.北京市政府向国务院各部委主送的文件属于（）。
a平行文b上行文c下行文d直达行文。
8.将有关材料，按立卷类目的条款，及时归入卷框、卷盒之内是（）。
a公文整理b平时归卷c平时立卷d整理案卷。
9.文书档案的基本保管单位（）。
a文书b档案c案卷d信息资料。
10.为了加快文件的传递，可采用（）。
a逐级行文b多级行文c越级行文d直达行文。
二.多项选择题（每题2分，共10分）。
1.可以发布规章的文件有（），秘书工作《公文写作与处理》试卷库》。
a命令b通知c通报d决定。
2.公文是一种特殊的文体，这种特殊性表现在（）。
a采用白话文的形式b具有真实性、合法性。
c具有规范性和相对稳定性d采用议论、记叙说明多种表达方式。
3.清退文件包括（）。
a绝密文件b有重大错漏的公文c明令撤消的公文d无留必要的重份公文。
4.法定的公布性文件有（）。
a公告b通告c布告d文告。
5.通告的主要特点（）。
a知照性与约束力b法定权威与执行性c具有专业性d针对性。
三.判断题（每题2分，共10分）。
1.党政年各级领导都有权向所属下约制发请示。（）。
2.某市公安局向某市财政局下达《关于限三日内完善安全措施的请示》。（）。
3.为减少发文，在向上级呈送的`报告中，可附带请示问题。（）。
4.公文的外催办，通常由机关的综合职能部门负责。（）。
5.批复具有被动性、针对性、教育性，权威性等特点。（）。
四.简答题（每题6分，共30分）。
1.简述公文的现实作用。
2.通知的性质和用途是什么？
3.简述文书工作的组织领导。
4.什么是承办？承办工作应注意哪些问题？
5.文书立卷有何意义？
五.论述题（每题12分，共24分）。
1.请示与报告的异同点。
护理文书质控心得体会
护理文书是护士们记录患者病情、护理措施和效果的重要工具。而护理文书质控是确保护理记录的准确性、完整性和合法性的一项重要工作。护士在日常工作中要时刻关注护理记录的质量，并以此为基础提供高质量的护理服务。然而，如何保证护理文书质量一直是我们面临的挑战。在这个过程中，我深刻体会到了护理文书质控的重要性以及对于提升护理工作质量的积极意义。
护理文书质控的关键要点包括：准确性、完整性和合法性。准确性是指护士在记录患者病情和护理措施时要真实、清晰地呈现患者的情况，不得夸大或隐瞒实际情况。完整性是指护理记录应该包含患者的个人信息、主要病史、医嘱以及护理过程和效果等全面信息。而合法性则是指护理文书的内容应符合法律法规和相关政策、行业标准的要求。只有护理文书质量达到了以上三个要点，我们才能为患者提供更加准确和有效的护理服务。
在实践中，我总结了一些提高护理文书质量的方法和经验。首先，我时刻保持专注，避免在记录过程中出现疏漏或模糊不清的情况。其次，我尽可能地与患者及其家属进行有效沟通，了解他们的需求和意愿，并将其准确记录在文书中。此外，我也主动参与护理团队的讨论和学习，不断提升专业知识和技能，确保文书记录的准确性和合法性。最后，我会定期进行自我反思和审核，及时发现并纠正文书记录中的问题和不足。通过这些经验和方法，我发现我的护理文书质量得到了极大的提升。
护理文书质控不仅能够提高护理记录的准确性和完整性，更能够提升护理工作的质量。通过对文书质控的重视和实践，我们可以更好地了解患者的病情和需求，制定更科学合理的护理计划，并及时调整和改进护理措施。同时，准确的护理记录也为患者的医疗安全提供了有力保障，能够帮助医务人员更好地进行医疗决策和沟通协作。因此，护理文书质控不仅是为了满足管理要求，更是提供优质护理服务的基础。
第五段：总结护理文书质控的意义和对个人成长的影响（200字）。
护理文书质控是护理工作不可或缺的一环，对于提高护理质量和保障患者安全非常重要。通过这一过程，我认识到护士不仅要注重细节，还要不断学习和提升自己的专业知识和技能。同时，文书质控也需要与患者和团队密切合作，共同为提供全面和贴心的护理服务而努力。对我个人而言，护理文书质控既是重要的工作任务，又是自我提升的机会。我将继续深化护理文书质控的实践经验，努力为患者提供更高质量的护理服务。
护理文书书写试题答案
1.下列不符合护理文件书写要求的是 ( a )。
a．文字生动、形象 b记录及时、准确 c内容简明扼要。
d医学术语准确 e记录者签全名。
2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是 ( d )。
a患者不得复印医嘱单。
b未经护士同意，患者不得随意翻阅。
c患者出院后，特别记录单送病案室保存2年。
d医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处。
e发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件。
3.住院病历不包括 ( c )。
d会诊记录 e检验记录。
4.住院期间排在病历首页的.是 ( e )。
a住院病历首页 b长期医嘱单 c临时医嘱单。
d入院记录 e体温单。
5.下列属于临时医嘱的是 ( b )。
d半流质饮食 e氧气吸入prn。
6.护士处理医嘱时，应先执行 ( b )。
d长期备用医嘱 e新开的长期医嘱。
7.特别护理记录单一般不需用于 ( d )。
d骨折生活不能自理患者 e需要严密观察病情的患者。
8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是 ( e )。
e总结24小时出入液量后记录与体温单上。
9.书写病区报告时，应先书写的患者是 ( b )。
d行特殊治疗的患者 e施行手术的患者。
10.出院后医疗护理文件应保管于(e )。
11.对于产妇的交班内容一般不包括 ( b )。
d会阴切口及恶露情况等 e产式、产程、分娩时间。
12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是 ( d )。
a新入院—转入—出院—手术—危重 b手术—危重—新入院—转入—出院。
c转入—新入院—出院—手术—危重 d出院—新入院—转入—手术—危重。
e出院—转入—手术—危重—新入院。
（二） a2型题。
单上，下列选项中表述正确的是 ( b )。
a红圈，以红实现与降温前体温相连 b红圈，以红虚线与降温前体温相连。
c红点，以红实线与降温前体温相连 d蓝圈，以红虚线与降温前体温相连。
e蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连。
14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。灌肠前自行排便1次，灌肠后排便5次，正确的记。
录方法是 (e )。
a1/e b5/e c6/e d1/5e e1，5/e。
15.患者李某，胆结石术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：强痛定。
100mgimsos,此项医嘱失效时间为 ( b )。
a当天2pm b当天10pm c第二日10am。
d第二日10pm e医生开出停止时间。
16.患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于 ( a )。
a长期医嘱 b临时医嘱 c长期备用医嘱。
d临时备用医嘱 e即刻执行的医嘱。
17.患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.5mghst，护士首先应做的是 ( d )。
a将其转抄至长期医嘱单上 b将其转抄至临时医嘱单和治疗单上。
c在该项医嘱前划蓝钢笔“对”标记 d即刻给患者皮下注射阿托品0.5mg。
e转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅。
（三） a3/a4型题。
（18—20题共用题干）。
患者王某，10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。患者一般情况好，血压平稳，7pm患者主诉伤口疼痛难忍，医嘱：哌替定50mgimq6hpm.
18.此医嘱属于 ( c )。
a长期医嘱 b临时医嘱 c长期备用医嘱。
d临时备用医嘱 e即刻执行的医嘱。
19.护士处理此项医嘱时，不正确的是 ( e )。
a执行前了解上一次的执行时间。
b前后两次的执行时间应间隔6h以上。
c将其转抄与治疗单上，注明“prn”字样。
d每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签名。
e24h内有效，过时未执行，护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”
20.对于患者安返病房后，护士对患者术后医嘱正确的处理是 ( a )。
a在原医嘱最后一项下面划一红横线、
b在红线下用红笔写“重整医嘱”
c抄录红线以上有效的医嘱完毕后，须两人核对。
d核对红线以上有效的医嘱无误后，签重整者全名。
e将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄与红线下
以下请熟悉，此次考试题型是单选及多选形式。
二、填空题。
1.临时医嘱的有效时间在（24 ）h以内，一般执行（1 ）次。
3.物理或药物降温半小时后测量的体温以（红圈 ）表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用（红虚 ）线与降温前温度相连，下次测得的温度用（蓝 ）线仍与降温前温度相连。
4.凡危重、（抢救 ）、（大手术后 ）、行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。
5.凡转科、（手术 ）、（分娩 ）的患者或医嘱栏以写满换页时需要重整医嘱。
6.书写病室交班报告时，先写（离开病区 ）的患者，再写（进入病区 ）的患者，最后写（本班重点 ）患者。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。
7.病室交班报告最后写本班重点患者，即（手术 ）、（分娩 ）、（危重 ）及有异常情况的患者。
三．名词解释。
时间后医嘱失效。
2临时医嘱：有效时间在24h内有效的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。
停止日期后方失效。
4临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行失效。
护理文书管理制度
一、按卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》、《浙江省病历书写规范》及有关医疗配套文件规定进行护理文书书写及管理。
二、护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱本、病室交班报告本、护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等，均按本院护理部编写的护理文件书写格式要求填写。
三、护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。
四、护理文件书写要求：字迹端正、清晰、无错别字、眉栏填齐、页面整洁。合格率达95%以上。
五、各种医疗护理记录表格要定点存放，及时补充;病历中各种表格应按顺序排列整齐，不得任意撕毁、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。
六、体温单、医嘱单、护理记录等应连同病历随病人出院或死亡后，按规定排列，及时送病案室保管。医嘱本的保存期限一般不少于二年，病区交班本一般不少于三年，以备查阅。
七、因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到时分。
八、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时携带病历摘要。
九、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
年护理文书质控管理办法
根据《湖南省医院护理工作规范》中第八章《护理文书书写规范与管理规定》，我院护理文书质控小组根据医院实际情况制定了《衡阳市第一人民医院护理文书评价标准》，专职质控员每月对出院的死亡、d型病历进行检查，如死亡、d型病历或一级护理患者的病历，至少每科检查6份出院病历，并对输血病历进行检查，对存在的问题，下发《护理文书质量追踪记录表》，要求科室限期整改；每月检查每个科室3份危重或一级护理或手术患者的在架病历，对存在的问题要求科室立即整改，每月有重点检查的内容；遇到有争议的问题及时与护理部、相关科室护士长进行协商或沟通；每半年召开质控小组会议1次，针对存在问题商讨对策及进行规范，同时对全院护士进行护理文书相关知识大讲课1次，使护理文书质量得到提高。具体质控方案如下：
1.终末质量质控：每月中旬，对上个月全院出院的死亡、d型病历进行检查，如死亡病历、d型或一级护理患者的病历，至少每科检查6份出院病历，下旬对上个月在护理共享发布的《护理文书质量追踪记录表》中的问题进行反馈检查及评价。
2.环节质量质控：每月5号前下临床科室进行在架病历质控，检查每个科室3份危重或一级护理或手术患者的在架病历，对存在的问题要求科室立即整改，每月有重点检查的内容；遇到有争议的问题及时与相关科室护士长进行协商或沟通。
3.输血病历质控：根据《输血全过程的血液管理制度》的相关要求，由输血科提供的当月全院输血病人统计的具体病人相关信息，每月随同医务科、质控科、输血科一起下临床科室检查，至少抽查20份输血病历，发现问题，及时与相关科室主任及护士长沟通，提出整改措施，督促其及时整改，数天后再次随同医务科、质控科、输血科一起下临床科室进行反馈追踪检查，发现问题仍未整改到位，则予相应处罚。
每月9号前对上月检查的终末质控病历、环节质控病历、输血质控病历检查结果进行汇总分析，依照《衡阳市第一人民医院护理文书评价标准》对相应问题进行扣分，10号前把护理文书质控通报及《护理文书质量追踪记录表》上交护理部，同时将相关内容发布在护理共享。
护理文书质控组工作计划
1、整理制定各项护理工作标准，下发各护理单元。
2、对质控委员会成员及科室质控人员定期进行护理质量管理知识培训。
3、护理部每季度进行全院护理质量综合目标检查及考核，结果与效益工资挂钩。
4、护理部及质控委员会确定每周检查重点，下病区对全院护理单元进行普查，结果与效益工资挂钩。
5、质控小组每月下病区检查3—4次，并对检查结果进行汇总，在护士长例会上进行通报。
6、护士长做好每周工作自查，并认真填写工作自查表。
7、继续执行护士长夜查房制度，对夜间、节假日护理质量进行检查。
8、每季度进行一次患者满意度调查，结果在护士长例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。
9、每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。
10、针对护理缺陷，做到现场指出，立即改正，重大问题及时上报护理部。
11、加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。
12、年度内个人出现3次以上差错，护理部对其进行当面警告和经济处罚。
护理文书心得体会
护理文书是临床护士每天工作不可或缺的一环，护理文书是记录我们每天的工作和病人的病情、治疗情况的重要文件，既是交流沟通的桥梁，也是医疗质量管理的重要依据。时常回顾自己的文书记录时，我们不免有种迷茫和不确定感。此时，我们应该如何把每天的工作所涉及的信息准确地、全面地反映在护理文书上呢？这是我们需要思考的问题。
护理文书是一个大家所共同做的日常事情。从病人入院开始，文书记录就一直贯穿整个病人的治疗过程。记录所包含的信息是多种多样的，例如病情描述、生命体征、疾病处理方法和效果，病情进展等。在我们日常工作中，精准地记录这些信息，有助于医疗工作的协调性和治疗效果的提高。在文书核查中，护理记录不仅有助于医生更好地了解病人病情，还有助于自己保持清醒和正确地记录患者的临床表现。良好的护理记录不仅有助于推动医疗工作的高效进行，也有助于提高医疗质量和患者满意度。
护理文书需要准确、详细、全面和及时地记录病人的生命体征、治疗情况、病情进展等重要信息。护理人员应当在记录时注意每一个细节，心中有数。要注意记录的时效性，不应长时间推延记录。同时，不应省略重要信息，以免影响医疗事故的发生。还需要注意使用规范的词语和语言，切勿出现措辞不当、含糊不清的片语和脏话，以避免出现日后的不必要麻烦。另外，在记录时，我们要适度地保护患者的隐私，切勿将个人信息轻易地泄露给外人。
护理文书的最大优点在于其全面记录医护人员的实际操作和病人的临床表现，使医患双方之间形成了充分的交流和沟通。然而，在护理文书记录的过程中也存在一些问题。如存在因抢救和治疗繁忙导致记录不全面、不准确。此外，护理记录是医疗工作中的一项基础性工作，也是医疗管理工作的重要依据，因此保护好这份文书记录的完整性以及私密性也必须引起足够地重视。
第五段：总结。
通过对护理文书的认识，我们进一步了解到了护理文书的重要性和确保护理文书记录的规范性。在以后的实际工作中，我们要更加注意记录方式和记录规范，努力做好每一次记录的工作，以确保每一位患者得到最大的关心、拯救和治疗。在实际操作中，我们也要不断学习和提高自己，以便更好地掌握这个重要的生命线。
护理文书书写试题答案
摘要】目的探讨脑脊液鼻漏鼻内窥镜手术的护理措施。
方法回顾性的分析8例脑脊液鼻漏鼻内窥镜手术患者的临床护理资料，总结围术期的护理经验。
结果均行手术修补治疗，全部痊愈。
结论行鼻内镜微创手术避免了开颅手术，减少并发症发生,此手术的成功关键是防止颅内压升高及术后感染，所以充分的术前准备，科学到位的术后护理是手术成功的重要保证。
脑脊液鼻漏是指颅骨—脑膜缺损引起蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦形成沟通，脑脊液经上述缺损部位流入鼻腔。
通常与外伤史、便秘史、慢性支气管炎长期咳嗽等有关。
我科xxxx5年6月至xxxx9年12月经鼻腔鼻内窥镜手术治疗了8例脑脊液鼻漏的患者，效果良好。
现将围术期的护理及分析简述如下：
1临床资料。
1.1一般资料。
本组患者，男5例，女3例，年龄28~52岁,病程53天~7月余。
车祸所致5例、打击所致1例、自发性1例、颅脑疾患合并所致1例。
1.2治疗简述。
1.2.1保守治疗：适用于外伤后急性期发作的鼻漏等;。
1.2.2手术治疗：指征：保守治疗2-3周无效者;反复发作者;合并颅内感染等;。
方法：a颅内法;b颅内法：a鼻内法b鼻外法;。
不足之处：额窦暴露受限，多为单手操作，对鼻内镜应用技术要求高等。
2结果。
本组患者，无术后并发症，全部治愈出院;术后随访，无复发。
3护理。
3.1术前护理。
3.1.1安全护理：本组患者2例头部严重外伤，自控能力差，增加床挡，嘱身边不能离人，以免患者摔伤或烫伤等。
心理负担极重，常伴有焦虑，恐惧等不良情绪，应针对不同心理状态，掌握沟通技巧，进行有效的心理护理，减轻患者心理负担，增强患者的信心和安全感，给他们以心理支持。
3.1.3日常护理：应卧床休息，采用头高位，避免逆流;避免用力咳嗽、咳痰、擤鼻、打喷嚏、屏气等动作，防止颅内压升高;勿填塞鼻腔阻止脑脊液流出，以免造成逆行感染;戒烟、戒酒。
3.1.4口腔护理：应用漱口液漱口，防止口腔疾患。
3.1.5排便护理：予以粗纤维饮食，养成规律排便习惯，保持大便通畅，防止便秘发生;术前练习床上大小便。
3.1.6检查指导：患者术前需做各种检查，如鼻内窥镜、化验、ct检查等，向患者或家属说明检查的必要性，为治疗提供有力依据。
并说明检查过程及如何配合，同时注意询问过敏史。
操作时提醒患者有何不适需及时告知，以免发生晕针、过敏等不良反应。
3.2术后护理。
及时清除鼻腔分泌物;禁止挖鼻、捏鼻鼓气，从鼻腔吸谈，插胃管等以免引起逆行感染。
3.3出院指导。
3.3.1预防指导：术后半年内避免重体力劳动，三月内避免游泳，预防上呼吸道感染;勿挖鼻，大力擤鼻等，预防复发;注意休息，增强免疫力，预防感冒以至脑膜炎。
3.3.2饮食指导：选择富含维生素、蛋白质、粗纤维饮食，保持大便通畅。
3.3.3用药指导：保持良好心态，避免情绪激动，遵医嘱正确用药。
3.3.4随访指导：如鼻腔流出清澈液体，即使就诊，病情变化随诊。
3.3出院指导。
3.3.1预防指导：术后半年内避免重体力劳动，三月内避免游泳，预防上呼吸道感染;勿挖鼻，大力擤鼻等，预防复发;注意休息，增强免疫力，预防感冒以至脑膜炎。
3.3.2饮食指导：选择富含维生素、蛋白质、粗纤维饮食，保持大便通畅。
3.3.3用药指导：保持良好心态，避免情绪激动，遵医嘱正确用药。
3.3.4随访指导：如鼻腔流出清澈液体，即使就诊，病情变化随诊。
4分析。
随着鼻内窥镜技术的发展，为脑脊液鼻漏患者的治疗提供了新的途径。
它不仅免除了开颅手术及脑室或腰椎置管持续引流的创伤，还减少了患者的生理干扰，减轻了患者的痛苦，缩短了住院天数。
经鼻内镜脑脊液手术与开颅手术相比具有微创、定位准确、操作方便、快捷、患者痛苦小、恢复快、减少并发症等的优点。
但鼻窦镜手术亦有潜在并发症存在，需严密观察、科学护理。
脑脊液鼻漏主要的危险在于易导致颅内感染、气恼等并发症，而危及生命;。
参考文献。
【1】崔顺久.脑脊液鼻漏[m].国际耳鼻喉头颈外科杂志xxxx9。
书写护理文书心得体会
护理文书是护士工作中不可或缺的一项任务，它记录了病人的病情、护理措施和效果等重要信息。准确、清晰、完整地书写护理文书对于病人的治疗和病情的跟踪至关重要。然而，在实践中，我深刻感到书写护理文书并不容易，需要不断的学习和积累经验。以下是我在书写护理文书中得出的一些心得体会。
首先，我发现书写护理文书要注意准确性。无论是病人的基本信息还是护理措施和效果的记录，都需要严谨和准确。在记录病人的基本信息时，要特别注意核对病人的姓名、性别、年龄等基本信息，确保没有错误。在记录护理措施和效果时，要详细描述护理操作的方法和过程，并记录病人的反应和变化。只有准确地记录了相关信息，才能为病人的治疗和后续的工作提供可靠的依据。
其次，书写护理文书需要注意清晰度。一份清晰的护理文书能够让读者清晰地了解到病人的病情和护理措施，从而更好地参与到病人的治疗过程中。为了保持文书的清晰度，我经常在书写之前整理自己的思路，将书写的内容按照逻辑顺序组织好，避免信息的重复和碎片化的描述。另外，我还注意使用简洁的语言和专业术语，避免使用过于复杂的表达方式，以免让读者产生困惑。
第三，书写护理文书要注意完整性。一个完整的护理文书能够提供给读者一个全面的了解病人的病情和护理情况，有助于做出更准确的判断和决策。为了书写完整的护理文书，我通常会详细记录病人的主诉、体征、实验室检查结果等，以及对应的护理措施和效果。同时，在记录护理措施和效果时，我也会记录一些可能的并发症和不良反应，并及时采取相应的措施。这样做能够为病人的治疗提供更全面的信息支持。
第四，书写护理文书要注意规范性。作为一项专业工作，书写护理文书必须遵守一定的规范和标准。在实践中，我经常遵循医疗卫生部门制定的相关规定和要求，如书写格式、字体和字号的规范，以及文书的签名和盖章等。此外，我还遵守保密原则，确保病人的隐私不被泄露。遵循规范的书写可以减少误解和纠纷，并提高文书的可读性和可靠性。
最后，我认识到书写护理文书不仅是一项技术活，更是一项艺术。在书写的过程中，我发现用心去书写，注重细节和精益求精，能够让我的护理文书更加精美和有说服力。为了提高书写的质量，我接受了多方面的培训和学习，提升了自己的书写技巧和审美水平。我也不断阅读相关的护理文书，学习他人的经验和方法，吸收其中的精华，将其运用到自己的书写中。这样做不仅提高了护理文书的质量，也提高了自己的专业素养和综合能力。
总之，书写护理文书是一项需要经验和技巧的工作。通过不断的学习和实践，我收获了许多宝贵的经验和体会。准确、清晰、完整、规范和精美是书写护理文书的基本要求，我将继续努力，不断提高自己的书写水平，为病人的治疗和工作的顺利进行贡献自己的力量。
护理文书管理制度
1、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年，测温本保存3个月，以备查阅。
2、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。
3、病区护理文件摆放有序，病历中心各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。
4、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡后病历按规定顺序排列，由病案室保存。
5、护士长应每日检查交班本，每周检查各种护理记录书写质量。
护理文书_范文
申请人：李__，男，汉，住_县_村_社。
申请人：胡__，女，汉族，住_县_镇_村_社。
委托代理人：毛__，__事务所律师。
杨__诉申请人财产损害纠纷一案，你院委托__市中级人民法院对杨__房屋损害原因及解决方案所作出的《法庭科学技术鉴定书》(以下简称鉴定书)，申请人认为该鉴定书认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，故此特申请重新进行鉴定。
要求重新鉴定的理由如下：
1、依据鉴定书认定的事实，不能得出其鉴定结果，明显自相矛盾。该鉴定书第二页上：“杨__房屋为刚性条石基础，基础底宽0.8至0.9m，埋深约1.2m(排水沟顶标高为标准);排水沟底为条石，计四层约1.2m(与杨__房基底同一标高)”.接着在分析杨__房屋受原因中称：“由于申请人2003年建房施工条石排水沟时，沟底条石部分直接压在杨__房基石上，加大了地基石的基础荷载(即基底附加压力)”。从上面的内容可以看出申请人修的排水沟的底基和杨__的房屋底基为同一平面，怎么可能出现“沟底条石部分直接压在杨__房基石上，加大了地基石的基础荷载”这种可能性呢?这充分表明了结论和事实不相符。
2.该鉴定书缺乏客观公正性和完整性。因为房屋发生倾斜、沉降除了与地基有关外，与房屋自身的结构是否符合安全标准有十分重要的联系，而该鉴定书，对原告杨__的房屋的建筑质量是否符合安全要求，与其自己的'房屋发生沉降是否存在一定关联性的问题却故意回避。只用了一句：“杨__房屋整体刚度较差”，对其房屋的是否存在质量问题一言带过。而申请人向法院提供的__市房屋安全鉴定办出具的：《关于杨__房屋的安全鉴定意见》中对原告杨__的房屋所发生沉降原因分析中明确指出：“1.该房屋结构不符合规范要求;2.基础主体施工质量较差”。由此可见该鉴定书的结论缺乏完整性和公正性。
3、该鉴定书应当是以“__市中级人民法院科学技术鉴定所”的名义制发，却在鉴定书的头上用：“__市中级人民法院(中级法院无法定的鉴定资格)的名义发出，所以，该鉴定书的制作程序不当，有误导之嫌。
综上所述，由于__市中级人民法院法庭科学技术鉴定所出具的《技术鉴定书》认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，特依法申请人民法院对本案所涉损失的原因重新进行鉴定。
此呈。
____县人民法院。
申请人：李__。
胡__。
二00*年*月**日。
第一条为了规范司法鉴定文书的制作，提高司法鉴定文书的质量，根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》和《司法鉴定程序通则》，制定本规范。第二条司法鉴定文书是司法鉴定机构和司法鉴定人依照法定条件和程序，运用科学技术或者专门知识对诉讼中涉及的专门性问题进行分析、鉴别和判断后出具的记录和反映司法鉴定过程和司法鉴定意见的书面载体。第三条司法鉴定文书分为司法鉴定意见书和司法鉴定检验报告书。
护理文书心得体会
护理文书是护理工作中不可缺少的重要环节之一。它具有记录、交流和监督等多重功能。作为一名护士，我深刻地体会到了护理文书的重要性。在实践中，我不断地总结和反思，逐渐形成了自己的护理文书心得体会。接下来，我将分享我的心得和经验。
护理文书是护士记录工作的主要方式。护理文书的主要作用是收集、整理、记录和传递有关患者及其疾病的各类信息，提供医患沟通的重要信息依据，并为医生制定和调整治疗方案提供参考。护理文书还可以为护士提供依据和证据，以保证护理质量和安全。因此，护理文书必须准确、详细、规范、规范和规范。
第三段：合理填写护理文书的经验。
首先，填写护理文书必须细心、认真和负责。其次，必须在每次护理结束后及时填写护理记录，以避免漏填或遗漏。再次，护理文书必须符合规范和标准，以避免出现混乱和错误。最后，护理文书应遵循“以患者为中心”的原则，以患者的需求和疾病为基础，综合评估护理效果和药物反应，并及时调整护理计划。
第四段：如何防止护理文书的疏忽和错误。
护理文书的精确性和准确性对患者的护理效果和健康状况至关重要。防止护理文书的疏忽和错误的方法是：首先，接受专业培训，提高专业技能和操作能力。其次，使用通俗易懂、语言简明的书写方式，不使用简写和术语、避免笔迹混乱。最后，对护理计划和护理手册进行全面和准确的了解，并遵照操作规范和标准操作。
第五段：总结和反思。
护理文书是我必须严格遵守的标准和程序。在填写护理文书的过程中，我深深感到了责任和使命。每天如果工作都要认真和负责，遵循规范和标准，发现并纠正自己的错误，才能为患者提供高品质的护理服务。望我的护理文书心得体会能够对同行有所帮助，提高大家的工作质量和效率。